耳鼻喉门诊病历书写范例Word文件下载.docx

1、患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。 急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。 Imp:内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，

2、标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断： R：1留观，密切观察呼吸及生命体征2向上级医师汇报3静脉点滴抗生素及激素4床旁备气管切开包5病情平稳后行血常规检查急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压

3、痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tidxxx 喉外伤XX年 XX月 XX 日 ENT-HNS 主诉：车祸

4、后声嘶、痰中带血一天，伴喉部疼痛，呼吸困难，活动时加重一般情况可，神志 清除。血压：110/70mmHg喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血，会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆，未见活动性出血，活动受限。右侧声带充血，运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑，形态正常，未见分泌物潴留及新生物。颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见直径约5cm之瘀斑，皮下气肿，喉外形破坏，可触及喉软骨骨擦感。气管，甲状腺，颈部淋巴结无法触及。呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝吸气时稍凹陷。耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，双侧鼓膜完整，半透明，标志清，光锥存在，双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。

5、鼻：外鼻无畸形，鼻翼扇动，前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿，中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物。舌体不大，口底黏膜光滑，未见新生物。舌下腺，颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑，无肿胀，未触及肿大。鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双侧咽鼓管口及圆枕对称，无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在，无新生物。口咽：口咽腔粘膜慢性充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体不大，软腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。 Imp：喉钝挫伤喉梗阻 呼吸困难（II度）1 CT检查 2 密切观察，必要时气管切

6、开 3 入院 签名：Xxx慢性咽炎 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。一般情况好。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。未及肿大淋巴结。 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。外鼻

7、无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。1、含片： 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素： 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn咽乳头状瘤年月日体检时发现咽部肿物1月余悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物，呈乳头状聚集。 耳、鼻咽部、下咽及喉部未见异常。咽乳头状病 手术切除肿物鼻咽纤维血管瘤

8、反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月，左鼻堵1个月。 现病史：近十年多反复右鼻出血，开始量少，逐渐出血量增多，不易止血，右鼻腔堵塞3个月，持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。鼻咽部可见表面光滑肿物，色淡红，表面有明显血管纹，双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。 耳、口咽部、下咽及喉未见异常。鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片 手术治疗鼻咽癌涕中带血1月，左耳闷涨感，听力下降1周。间断鼻涕中带血，痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周。鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口。左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线，鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检变应性鼻炎患者：xx 女，35岁

9、双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。1过敏原皮肤试验。2鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3西替利嗪 10mg qd4雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出

10、现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。T 37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。1注意休息。2抗病毒口服液 10ml tid3感冒通 2 tid41 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次慢性单纯性鼻炎 间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。1）锻炼身体，增强体质。2）1 呋喃西林麻黄素 10ml鼻中隔偏曲双侧渐进性鼻堵伴

11、头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。建议手术治疗。急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充

12、血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。急性化脓性上颌窦炎（右）1）克拉霉素 0.5 qd3）吉诺通0.3 tid4）鼻窦CT（冠状位）5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗鼻出血患者xxx 男，18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血

13、点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） 1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜23分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊鼻腔异物患者某某 男 6岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻

14、腔正常鼻腔异物（右） 1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出 2，1%麻黄素点鼻三天 3，口服抗生素鼻骨骨折患者某某，女 34岁 鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时 两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀1，鼻外伤 2，鼻骨骨折 1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填

15、塞 2，抗生素口服 3，两天后复诊，取纱条急性外耳湿疹 左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。急性外耳湿疹（左耳）1.避免抓耳2.硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d3.氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d4.仙特明10mg 每日1次大疱性

16、鼓膜炎 右耳剧痛1天 一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。大疱性鼓膜炎（右耳） 1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失 2.索米痛 0.5 10/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.15 6/0.15 q.d耵聍栓塞 双耳听力减退2天 2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。

17、轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。耵聍栓塞（双耳） 1.取出耵聍，清洁耳道 2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d外耳道异物 右耳内突然剧痛及响动10分钟 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（）。外耳道异物（右耳） 1.取出异物2.3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d3

18、.阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 先天性耳前瘘管左耳前肿痛3天。患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完

19、整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。 右耳（） 鼻、咽、喉（）先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 （ 左） 1.切开引流：常规消毒，0.5利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。 2.明日复查，局部换药。 3.抗生素。急性外耳道炎 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。右耳屏压痛（），耳廓牵拉痛（）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。 左耳（）急性外耳道炎

20、（右） 12酚甘油10毫升/滴耳，3/日。 2抗生素。 3. 局部理疗。慢性外耳道炎 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。无特殊。双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。慢性外耳道炎（双侧） 1避免搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。耳廓假性囊肿 发现右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界

21、清除，有轻微弹性感，无压痛。耳道及鼓膜均正常。左耳（）。耳廓假性囊肿（右侧） 1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查，取石膏。急性化脓性中耳炎 右耳痛3天伴流脓1天 3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。急性化脓性中耳炎（右） 1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验） 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx分泌性中耳炎xxx 性别：x 年龄：5岁2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对

22、话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。慢性分泌性中耳炎（双侧） 腺样体肥大 R: 收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”良性阵发性位置性眩晕 患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂

23、眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。PE：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。 电测听（-） 声导抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。 良性阵发性位置性眩晕 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg t

24、id 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法 梅尼埃病 4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。一般情况可，神情、精神可。水平旋转性眼震2度，向左。 电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。 重振、阈上听功能试验（+） 声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+） 耳蜗电图：SP/AP0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+）右侧前