《福州市医疗保险信用评价管理试行办法》Word下载.docx

1、第三章 评定方法和程序第七条 医疗管理信用分级评价所需的信息主要来源于福州市医疗保障信息系统和医院管理系统、福建省药械联合限价阳光采购平台中定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员医保信息、刷卡就医信息、稽核信息、药品供应信息以及市公共信用平台的其他相关信息等。建立定点医疗机构、定点零售药店、医保医师以及参保人员等方面诚信基本档案，形成覆盖定点医疗机构、定点零售药店、医保医师以及参保人员行为等方面的医疗管理信用数据库。第八条 评定方法采用百分制，根据福州市医疗管理信用分级评价管理办法评分标准（详见附件1），结合系统数据、稽核情况，对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员及药品供应

2、失信行为，进行综合评定。评定结果分为守信机构（人群）、基本守信机构（人群）、一般失信机构（人群）和严重失信机构（人群）。守信机构（人群）评分为90分以上，基本守信机构（人群）为80-90分，一般失信机构（人群）为60-80分，严重失信机构（人群）为60分以下。第九条 每年年初对上一年度定点医疗机构、定点零售药店、医保医师以及参保人员医保信用情况进行评定分类，定点医疗机构、定点零售药店、医保医师实行红黑名单制，参保人员只设黑名单，不列红名单。90分以上列入“守信红名单”，对严重失信机构（人群），福州市医疗保障管理局结合实际工作，评估失信危害程度，确定“失信黑名单”，并按规定在信用福州上公示。公示

3、期为20天，公示内容包括：机构名称（人员姓名）、统一社会信用代码（身份证号码）、法定代表人、信用评分。对列入“失信黑名单”的，以书面和短信告知当事人。药品供应企业评定方法和程序按照福建省药品联合限价阳光采购药品供应履约管理办（闽医保办201772号）有关规定，由省药械联合采购中心统一组织实施。第十条 对“红黑名单”有异议的，可以向福州市医疗保障管理局提交异议申请。福州市医疗保障管理局收到书面申请后，在20个工作日内对其信用评定情况进行复核。对“红黑名单”无异议的，在公示期过后将名单推送至市公共信用信息平台，并实施失信惩戒措施。第十一条 被列入“失信黑名单”的机构（人群）已纠正失信行为、消除不良

4、影响，一年内不违规，经当事人申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复结果生效后，对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除。第四章 诚信档案管理第十二条 加强信息动态管理，健全医疗管理诚信档案，完善医疗管理信用数据库。（一）医保医师档案管理。在医保医师库系统中对医师信息进行登记、变更及医保处方权管理。医师信息包括了医师证件号、执业类别、执业范围、注册地点、职称、任职科室及医保医师处方权的有效日期。对失信医保医师采取约谈、列入黑名单、暂停医保处方权等处理。（二）定点医药机构档案管理。在医保医院管理信息系统中，对定点医药机构的名称、经营地址、法人的变更及状态是否有效进行管理。对失信的定

5、点医药机构采取通报批评、暂停医保结算、终止医保服务协议等处理。（三）参保人员档案管理。在核心业务平台中对参保人的姓名、保险号、家庭住址及工作单位等信息进行管理；对失信参保人员纳入黑名单，将失信情节严重的参保人员社会保障卡采取冻结处理。第五章 监督管理第十三条 实行守信激励和失信惩戒机制，列入“守信红名单”的机构（人群），向我局申请办理业务，将为其开辟“绿色通道”，给予优先办理。对列入“失信黑名单”的信用主体，实施以下失信惩戒措施：（一）对非主观恶意，影响范围有限，且尚未对经济社会造成实质危害的轻微失信行为，要加强教育，促进整改。（二）对多次发生同一类型轻微失信行为或屡教不改者，应视情节加大监管

6、力度。（三）对定点医疗机构、定点零售药店及医保医师出现社会危害大的失信行为，依据相关法律法规，在原处分基础上加重处罚。对参保人员出现社会危害大的失信行为，依法变更其基本医疗保险费用结算方式。并将失信主体作为日常监管重点，提高监督检查频次，在行政管理事项中与市有关部门实施联合限制。（四）对连续三年列入“失信黑名单”，或危害人身安全、造成重大经济损失，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的违法失信行为，依法取消定点医疗机构、定点零售药店定点资格，停止医保医师医保处方结算，三年内不予受理定点服务申请。（五）药品供应企业监管处理按照省医保办关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知（闽医保办2

7、0168号）等有关规定执行。（六）对触犯刑律的，移交司法机关追究刑事责任。第六章 附 则第十四条 本办法由福州市医疗保障管理局负责解释。第十五条 本办法自2018年1月1日起施行附件：福州市医疗管理信用分级评价评分标准评价对象评价依据序号评价内容分值扣分标准分值合计定点医疗机构福州市基本医疗保险违法行为查处办法（福州市人民政府令 第57号）、福州市医保定点医疗机构违规处理办法（榕医保201049号）11、空刷医保卡套取医保基金；2、为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷医保卡套取医保基金；3、因违规、违法被卫生等行政部门处罚并建议取消定点；4、因出售假药、劣药或进药渠道不合法等违规、违法被市

8、场监督管理等行政部门处罚或吊销证照；40违反其中一项，一次性扣40分。10021、空开处方或窜换医保项目套取医保基金；2、违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；3、医疗机构医务人员有意让参保患者冒卡就诊、恶意滥开药的；4、将挂床住院人员、非住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；5、暂停服务协议期间，收集参保人员社会保障卡到其他定点服务单位进行医保刷卡结算；30其中，违反第5项的，一次性扣30分；违反1-4项的：1、造成医保基金流失3000元以下的，扣15分；2、造成医保基金流失3000元至5000元的，扣20分；3、造成医保基金流失5000元至10000元的，扣

9、25分；4、造成医保基金流失10000元以上的，扣30分。31、使用假药、劣药的；2、违反国家、省市收费规定收取费用；3、医疗费用清单与医嘱、处方、治疗单或实际诊疗项目不符;4、滥开大处方、滥用大型检查；5、故意遮挡或损坏医保视频管理系统；6、在注册地址之外私自连接医保系统进行医保刷卡结算7、存在违规行为，经约谈，拒不整改。8、未按要求做好药品、医疗服务价格公示。20其中，违反1-4项，情节较轻的，扣10分，情节严重的，扣20分。违反5-7项的，一次性扣20分。4未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医。10有违反的，一次性扣10分定点零售药店福州市基本医疗保险违法行为查处办法（

10、福州市人民政府令 第57号）、福州市医保定点零售药店违反协议记分处罚管理办法（榕医保201047号）1、为参保人员空刷社会保障卡套取医保基金；2、为其他非定点单位或被暂停医保结算单位代刷社会保障卡；3、因出售假药、劣药或进药渠道不合法等违规、违法被市场监督管理等行政部门处罚或吊销证照。违反其中一项的，一次性扣40分。1、将日用品、化妆品、食品等套用其他项目刷卡结算的；2、出售假药、劣药以及销售禁售药品并被药监局认定有责的；3、进药渠道不合法的。违反其中一项的，一次性扣30分。1、不配合医保中心检查，无正当的理由拒绝签字确认检查结论的；2、计算机未能专机专用，私自安装软件或上互联网的；3、故意遮

11、挡或损坏医保视频管理系统的；违反其中一项的，一次性扣20分。1、“进、销、存”台账不全，票、账、货不相符的；2、药品零售价格违反省、市物价部门相关规定的；3、有关从业人员无职业资格证书及健康证上岗（药师证、执业药师注册证书，药工、电脑收费操作员培训证书）。违反其中一项的，一次性扣10分。医保医师福州市基本医疗保险违法行为查处办法（福州市人民政府令 第57号）1、伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金；2、与参保（合）人员串通，串换医保项目、空刷社会保障卡。将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个

12、人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算；1、造成医保基金流失1000元以下的，扣15分；2、造成医保基金流失1000元至5000元的，扣20分；1、采用为参保（合）人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算；2、未按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历的；3、违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保（合）人员配药，进行基本医疗保险费用结算1、造成医保基金流失1000元以下的，扣10分；2、造成医保基金流失1000元至5

13、000元的，扣15分；3、造成医保基金流失5000元以上的，扣20分。接诊时未校验就诊人员的社会保障卡，导致参保（合）人员冒卡就医造成基金损失的；一次性扣10分参保人员福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知（闽人社文2012408号）、福州市基本医疗保险违法行为查处办法（福州市人民政府令 第57号）1、伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；2、与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡；3、伪造、变造医疗文书、医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料；4、采取隐瞒、欺诈等手段，骗取医疗救助基金；1、将本人社会保障卡出（转）借

14、他人使用；2、变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；3、伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；1、多家医疗机构重复诊疗或超量开药的；2、多家医疗机构就医，开具相同药理作用药品超医嘱用量的；3、参保人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形，在第三方支付医疗费用后的60日内未将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还的。有违反的，每项扣10分。1、一天内无特殊疾病需要在3家以上医疗机构就诊的；2、享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受基本医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续。有违反的，每项扣5分。备注药品供应企

15、业福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发福建省药品联合限价阳光采购药品供应履约管理办法的通知（闽医保办201772号）订单响应率（1）订单响应率得分=订单响应率*20订单响应率=订单发送时间开始2个工作日内已阅读的采购记录数/采购记录总数*100%（2）超过2个工作日虽有阅读但未处理订单按不供货处理，有发现未及时处理订单，该项不得分。发货及时率（1）发货及时率得分=发货及时率*30发货及时率=订单发送时间至配送发货时间2个工作日内的采购记录数/采购记录总数*100%（2）在2个工作日内未做发货操作（含缺货登记），每条采购记录每延迟1个工作日，扣5分。除监管部门责令其停止经营，灾情、疫情、突发性

16、事件和政府有关部门应急要求调拨等不可抗拒因素外，无法正常配送的，需提前30天电话和书面通知生产企业，并向省药械联合采购中心书面或网上报告。（3）发现填报虚假发货信息，每条采购记录扣10分。入库率每月挂网药品入库率未达到90%的，每降一个百分点扣1分。入库率=当月入库金额/当月订单金额*100%药品配送储运环节质量因药品配送储运环节质量问题被药监部门处罚而影响医疗机构临床用药的，每个品种每次扣10分。5问题处置有效性（1）对医疗机构反映的产品问题未做及时响应和有效处置的，每个品种扣10分。对库存不足，可能影响临床用药等情形，应提前30天以上书面报告省药械联合采购中心，并积极配合做好相关预案。如已书面报告并积极配合做好相关预案工作，保障药品供应的，可不予扣分。（2）因挂网企业或医疗机构的原因造成无法配送、不及时或不足额配送的，在接收采购订单后，应立即通知医疗机构和省药械联合采购中心，并积极配合做好产品替换或配送变更等工作，确保临床用药，同时报告所在医保局。未按规定报告的，每次扣5分。造成医疗机构缺药，被迫使用其他企业药品替代的，超支费用由配送企业承担，每个品种扣10分。6医疗机构满意率依据医疗机构反映及问卷调查情况酌情扣分：口头警告的，每次扣1分，责令限期整改的，每次扣5分，整改不力的，该项不得分。