食品经营许可证延续申请表文档格式.docx

1、附申报资料资料名称1. 食品经营许可证延续申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料食品经营许可证延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住 所 省 市（县） 镇/街道（乡） 村（路/弄） 门牌号码经营场所仓库地址主体业态食品销售经营者食品批发商；商场超市；便利店；食杂店；食品贸易商；网络食品销售商；集中交易市场食品销售者；其他食品销售经营者餐饮服务经营者特大型；大型；中型；小型；快餐店；小吃店；饮品店；集体供餐配送单位；中央厨房单位食堂 学校食堂；托幼机构；养老机构食堂；工地食堂；机关企事业单位食堂 其他单位食堂备注：申请的主

2、体业态， 1、是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址（ ），并提交网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2、是否利用自动售货设备从事食品销售：经营项目食品销售类经营项目预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售特殊食品销售保健食品销售；特殊医学用途配方食品销售；婴幼儿配方乳粉销售；其他婴幼儿配方食品销售其他食品销售餐饮服务类经营项目热食类食品制售；冷食类食品制售；生食类食品制售；糕点类食品制售（含裱花蛋糕；不含裱花蛋糕）；自制饮品制售（不含使用压力

3、容器制作饮品、不含自酿白酒制售）；其他食品制售申请的食品经营项目，1、如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：2如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否有效期至 年 月 日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它申请副本数（份）职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化无有（另附变化情况说明材料）延续信息许可证延续期限年 月保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况

4、说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证 件 号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假

5、成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表序号任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备：设备名称数量位置申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、

6、合法。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：食品安全设施设备登记表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签

7、字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）食品经营许可证延续审核意见表经营者名称法定代表人（负责人） 省（区/市） 市（区/州/盟） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有）是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字： 年月日审查意见审查人员签字：核准意见审核人员签字：审批人员签字：日常监督管理机构日常监督管理人员备 注核发食品经营许可证延续情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副 本份。领取人签字（盖章）：领取人身份证复印件粘贴处