1、右侧第 5、7 肋骨骨质连续性欠佳,提示骨折改变。腰椎 CT(影像号: 13060939 ): L2 椎体变扁,骨松质密度增高。 L5 椎体骶化表现。 L3/4 、L4/5 椎间盘向边缘膨出,同水平硬膜囊受压, 所示骨性椎管未见狭窄。 右腕部 DR(南丈卫生院):右桡骨远端粉碎性骨折, 骨折端移位明显, 对位、对线不良。 上腹部 CT(影像号:肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步诊断: 1.左第 4-9 肋骨骨折; 2.右第 5、 7 肋骨骨折; 3.胸骨体骨折; 4.L2 椎体压缩性骨折; 5.右桡骨远端粉碎性骨折; 6.双肺挫伤; 7.右腕部软组织挫伤;8.上腹部软组织损伤;
2、9.L3/4 、L4/5 椎间盘膨出。住院医师韩盼盼发言: 患者目前病情较重,年龄较大,体质较差,肋骨骨折并挫伤肺部, L2 椎体压缩性骨折,下肢已出现神经压迫症状,建议早期手术,减少下肢神经损伤。 患者长期卧床, 易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症;及时完善相关检查,准备早期手术。主治医师刘涛发言: 结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,体质差,病情重,不能行切开复位内固定术,建议行经皮穿刺椎体成形术,创伤小,术后患者恢复较快, 能避免或减少多种并发症的发生; 应与患者及其家属谈清病人的情况,手术的风险及术后的恢复。科主任张新勇发言:同意以上两位意
3、见, 患者不适宜保守和大型手术方案,首选经皮穿刺椎体成形术;主管医师应积极术前准备,完善各项相关检查,待病情稳定后,早期手术。记录人:肖金城 闫曲氏 性别: 83 岁 床号:31 住院号: 97687 参加讨论人员: 2013 年 6 月 19 日 主持人:肖金城医师 患者闫曲氏,女, 83 岁,以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约 1 小时为主诉入院。神志清,精神差,痛苦面容,左侧髋关节屈曲畸形,轻度肿胀,明显压痛,可触及骨擦感,左下肢末梢血运正常,深浅感觉正常。 1、当地诊所 X 线片( 2013-06-16 )提示:左侧股骨粗隆间骨折; 2、我院髋关节 CT(2013-06-16 )提示
4、: 1、左侧股骨颈基底部骨折; 2、所示骨盆骨松质密度减低,提示:骨质疏松表现。初步诊断: 1、左侧股骨粗隆间骨折; 2、骨质疏松症; 3、高血压病。住院医师胡爱民发言: 患者年龄较大,且患有高血压 15 年,血压最高达 220/100mmHg, 口服降压药物(具体不详),无冠心病病史,体质较差,长期卧床,易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症; 结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,体质差,病情重,不能行切开复位内固定术,建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA 内固定术,创伤小,术后患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发生;应与患者及其家属谈清病人
5、的情况,手术的风险及术后的恢复。同意以上两位意见, 患者不适宜保守和大型手术方案,首选闭合复位 PFNA 内固定术;主管医师应积极术前准备, 完善各项相关检查,待病情稳定后,请麻醉科医师会诊患者,减少手术风险。韩盼盼 孟宪玲 性别: 66 岁 床号: 4 住院号: 医保参加讨论人员: 科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民,实习医生郭亚斌。 2013 年 7 月 12 日 主持人:主管医师肖金城汇报病史: 患者孟宪玲,女, 66 岁,以左侧髋关节疼痛、活动受限约 1 月加重 12 天为主诉入院。患者既往有高血压病病史12 年,血压最高达 180/90mmHg ,口服“寿比山
6、”,血压控制尚可,无冠心病病史,有糖尿病病史 20 年,口服降糖药物(具体不详),左眼因糖尿病失明,无肝炎、结核等传染病病史,无手术、外伤史, 8 年前输血液 800ml ,血型不详,无药物过敏史,预防接种随社会进行。神志清,精神差,痛苦面容,左眼失明(糖尿病并发症),双下肢外观无畸形,左侧髋关节压痛明显,左侧髋关节活动受限,左下肢“4”字试验阳性,右下肢“4”字试验阴性,双下肢直腿抬高试验阴性,双下肢末梢血运正常,深浅感觉正常。余肢体未见明显异常。辅助检查:我院门诊 DR(2013-06-21 )提示:左侧股骨头坏死。 1、左侧股骨头坏死; 2、糖尿病; 根据目前的病情及辅助检查,可以确诊为
7、:股骨头坏死,注意鉴别诊断: 1、急性风湿性关节炎( 1、青少年多见; 2、起病前 1-4 周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史; 3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性; 4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现; 5、抗溶血性链球菌抗体升高; 6、水杨酸制剂治疗有效; 7、血尿酸含量正常。); 2、假性痛风( 1、老年人多见; 2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。 患者病情较重,糖尿病肾病症状明显,检查肾功能不全,失代偿期,手术风险很高,建议保守治疗。 患者年龄偏大,且患有高血压 12 年,及时完善相关检查,结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,下床活动减少并发症,但患者血糖偏高,糖
8、尿症并发症已出现, 治疗上应先控制血糖, 稳定后再择期手术,降低手术风险。 同意以上三位意见, 患者并发症较重, 应上报医政科,请内科医师前来会诊,完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,争取家属意见。建议行左侧人工髋关节置换术。郭亚斌 张永娥 性别: 60 岁 床号:14 住院号: 99025 参加讨论人员: 科主任张新勇,主治医师刘涛,住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民,实习医生郭亚斌。 2013 年 7 月 14 日 主持人: 患者张永娥,女, 60 岁,以摔伤致头痛、头晕及全身多处肿痛、活动受限约 1 小时为主诉入院。查体: T36.8 ,P62 次/分 ,R20 次/分,Bp13
9、0/70mmHg 。神志清,精神差,痛苦面容,头颅外观无畸形,局部压痛,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3.0mm ,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,胸廓外观无畸形,左胸部压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在,胸段及腰段压痛明显,叩击痛( +),左侧踝部严重肿胀、畸形,压痛明显,可触及骨擦感,左侧踝关节活动受限及功能障碍,左下肢末梢血运尚可,双下肢深浅感觉正常,余肢体未见明显异常。 1、我院头颅 CT( 2013-07-10 )提示:1、双侧基底节腔梗。 2、我院胸、腰椎 CT(2013-07-10 )提示: 1、胸椎退行性变
10、。 2、腰椎退行性变。 3、L4 椎体压缩性骨折; 4、L3椎体双侧横突骨质连续性欠佳, 提示:骨折。5、L5 椎体内见点片状高密度影。6、L3/4 、L4/5 、L5/S1 椎间盘膨出。 3、我院左侧踝关节 CT(2013-07-10 )提示: 1、左侧胫骨远端粉碎性骨折; 2、左侧腓骨远端骨折; 3、左侧踝部软组织损伤。 1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折( pillon 骨折); 2、L4椎体压缩性骨折; 3、颅脑外伤综合症; 4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤; 5、脊柱退行性改变; 6、冠心病。 患者病情严重, 且患有冠心病病史 5 年,应及时完善各项辅助检查,如腹部彩超,探查腹腔情况;腰椎多
11、处骨折,但双下肢未出现神经压迫症状,应及时行手术治疗,减少病情进一步发展的风险;胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。 患者患有冠心病病史,且有双肺挫伤情况,手术风险较高,建议请内科医师前来会诊患者,给出合理的治疗建议,结合内科制定手术方案。及时完善相关检查,降低手术风险。 同意以上两位意见,患者病情较重,应上报医政科,请内科医师前来会诊,完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,争取家属意见。建议先行经皮穿刺椎体成形术,减少神经损伤的可能;后期病情稳定后,再行胫腓骨切开复位内固定术;注意冠心病发作的可能,密切观察病情变化。 陈战胜 性别:男 年龄: 40 岁 床号:33 住院号:
12、 100620 2013 年 8 月 9 日 主持人:韩盼盼医师主管医师韩盼盼汇报病史: 患者陈战胜,男, 43 岁,以“腰部疼痛 10 年加重伴左下肢不适 5 年”为主诉入院。患者 10 年前无明显诱因出现腰部疼痛,局部理疗后好转, 5 年前腰部疼痛加重伴左下肢不适,治疗后好转,上诉症状间断发作,给予对症治疗。 查体:腰椎生理曲度存在, 腰部压痛、叩击痛明显,无放射痛,双下肢无畸形,双下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,双下肢“4”字试验阴性,双下肢肌力 5 级,左下肢外侧皮肤感觉麻木,末梢血运可,双上肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。腰椎X 线片示:腰 4/5 椎体滑脱。腰
13、椎 SCT 示: 1、腰 5 椎体向前滑脱, 2、腰 5椎体椎弓狭部骨质断裂。腰椎 MRI 示(濮阳油田总医院 2013.08.06 ):腰 4椎体滑脱并椎管狭窄。心电图示:正常心电图。 1、腰 4 椎体滑脱并椎管狭窄, 2、腰 4 椎体椎弓狭部骨折。腰4 椎体滑脱并椎管狭窄,注意鉴别诊断: 1、腰椎间盘突出:反复出现腰腿痛,叩击病变间隙可诱发下肢放射痛, 右神经根区的感觉与运动异常, 患者直腿抬高试验阳性,无腰椎体滑脱的 X 线表现,结合 SCT 或 MRI 诊断。 2、腰椎管狭窄:除下腰及神经根症状外,多数患者间歇跛行, CT 可助检查,椎管失径减小。 3、腰椎结核:早期局限性腰椎结核可刺
14、激临近的神经根,出现腰痛及下肢反射痛, X 线片可见椎体或椎弓根破坏, CT 可明确诊断。住院医师肖金城发言: 腰椎滑脱的两种治疗方案: 1、保守治疗,适用于1 度以下的腰椎滑脱,可采取保守方案,如卧床休息,腰背肌锻炼,带腰围或支具,禁止进行增加腰部负重的活动; 2、二度以上的腰椎滑脱,经过保守治疗无效的,或者伴有腰间盘突出或腰椎管狭窄的患者,如本例患者,应采取手术疗法。 手术治疗分几种方案: 1、神经减压术,充分减压神经根,必要时可切除椎板,但必须附加脊柱融合术; 2、脊柱融合术,主要是经单侧椎间孔减压术; 3、腰椎滑脱复位术; 4、脊柱内固定术。集合本例患者的目前病情,应采取椎体滑脱并椎管
15、狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术。 同意以上三位意见,完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,积极术前准备,应注意手术的相关并发症,术后应注意指导患者功能锻炼。 汤宪斗 性别: 58 岁 床号: 39 住院号: 101651 2013 年 8 月 26 日 主持人: 张新勇 主管医师: 韩盼盼 患者汤宪斗,男, 58 岁,以“右髋部疼痛 2 年加重伴功能障碍 2 年”为主诉入院。患者 2 年前无明显诱因出现右髋部疼痛,无功能障碍,给予对症治疗, 1 年前疼痛加重,功能活动受限,给予药物治疗及理疗,症状无明显好转, 随时间推移功能活动受限明显加重, 今来我院诊治。发病来患者精神差,饮食
16、、睡眠差,大小便正常。T 36.5 ,P 76 次/分,R20次 /分,Bp130/90mmHg 。脊柱生理曲度存在,右髋部压痛,以右腹股沟中点明显,右下肢“4”字试验阳性,纵向叩击痛阳性,末梢血运可,余肢体未见异常。 DR 片示:右侧股骨头无菌缺血性坏死。 1、右股骨头无菌缺血性坏死, 2、高血压病, 3、糖尿病。诊疗计划: 1、完善检查(血常规、血糖、肝肾功能, X 线片,心电图),2、择期行右髋人工关节置换术, 3、对症支持治疗。股骨头坏死,注意鉴别诊断:髋关类风湿关节炎:多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失,常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。强制性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年
17、男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为 HLA-B27 阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合。 患者老年男性,高血压、糖尿病病史 7 年,间断口服药物,未按时监测血压、血糖;病情较重,糖尿病肾病症状明显,检查肾功能不全,失代偿期,手术风险很高,建议保守治疗。 患者年龄偏大,且患有高血压 7 年,及时完善相关检查,结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,下床活动减少并发症,但患者血糖偏高,糖尿症并发症已出现,治疗上应先控制血糖,稳定后再择期手术,争取家属意见;建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术。 胡建立 性别: 48 岁 床号: 28 住院号: 101978爱民、王萌、张昌
18、威。 2013 年 9 月 4 日 主持人: 王萌主管医师王萌汇报病史: 患者胡建立,男, 48 岁,以外伤致双足跟部肿痛活动受限半小时为主诉入院。 半小时前患者由约 2 米高处摔下,致伤双足跟部,当时即感双足跟部肿痛,不能站立行走,未行特殊处理,急拨我院急救电话,由救护车接入住院。 T 36.7 ,P 79 次/分,R 19 次/分,Bp140/80mmHg 。脊柱生理弯曲存在,各棘突无压痛及叩击痛,双上肢无异常,双踝关节压痛,踝关节活动尚可,双足背压痛,双足跟部肿胀、畸形,以右侧为重,局部皮肤青紫,压痛明显,双足跟活动受限,双下肢末梢血运、运动及感觉无异常。双跟骨侧轴位 DR(2013.9
19、.1 本院):双跟骨粉碎性骨折。双足正斜位 DR(2013.9.1 本院):右足舟骨骨折。双跟骨 SCT(2013.9.1本院):1、双跟骨粉碎性骨折。 2、右侧舟骨、中间楔骨骨折。 1、双侧跟骨粉碎性骨折。 2、右足舟骨骨折。 3、右足中间楔骨骨折。1、完善相关检查如查血常规等。 2、双足部石膏托外固定。 3、抬高患肢。 4、应用消肿、活血化瘀药物。 5、择期手术治疗。 6、对症支持治疗。住院医师张昌威发言: 患者病情严重,双侧跟骨粉碎性骨折,右足舟骨骨折,右足中间楔骨骨折; SCT 可见骨折端错位明显,建议及早行手术复位治疗,恢复跟骨的位置、宽度及高度,尽可能保留跟骨的功能。 患者双足肿胀
20、严重,皮肤有坏死可能,应适当抬高患肢,给予消肿药物应用,完善各项辅助检查,减少长期卧床的并发症。手术应选用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术, 与家属仔细谈话, 讲明手术风险及术后并发症,素后早期功能恢复锻炼。 同意以上三位意见,患者中年男性,术后效果良好,应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,争取家属意见;建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。 袁家俊 性别: 62 岁 床号: 36 住院号: 102676 2013 年 9 月 21 日 主持人: 肖金城 患者袁家俊,男, 62 岁,以摔伤致右侧髋部肿痛、畸形约 4 天为主诉入院。既往有“慢支”病
21、史,长期服药(具体不详),无高血压病史及冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。 T36.4 ,P57 次/分,R21 次/分,Bp140/90mmHg 神志清,精神差,发育正常,营养良好,胸廓桶状胸,肋间隙增宽,乳房对称。呼吸运动正常,语颤增强,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱,双肺可闻及散在干湿性啰音。骶尾部有一皮肤破溃创面,面积约 2.0cmX2.0cm, 无出血及脓血分泌物,右侧髋部及右大腿上段肿胀、畸形,压痛明显,可触及骨擦感,右侧胫骨结节有一牵引钉,右下肢末梢血运正常,深浅感觉正常,右足活动自如。 我院 DR(2013-09-16 )提示:右股骨粗隆间粉碎性
22、骨折。1、右股骨粗隆间粉碎性骨折; 2、坠积性肺炎; 3、褥疮; 4、慢性支气管炎;5、肺气肿; 6、胆囊摘除术后。住院医师王萌发言: 患者年龄偏大,体质较差,基础病较多,已在外院保守治疗一段时间, 出现压疮、坠积性肺炎等并发症, 目前应完善相关辅助检查,行右侧胫骨结节牵引术,并尽快控制感染。 患者既往有“慢支”10 年,目前已形成坠积性肺炎,手术风险较高,建议请内科医师前来会诊患者,给出合理的治疗建议,及时控制肺部感染,结合内科制定手术方案。 患者年龄偏大,体质较差,不适合大型手术,如切开复位内固定术, 建议行右股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位 PFNA 内固定术,创伤小,时间短,术后恢复快。
23、同意以上三位意见,患者骨折端已呈粉碎性,已出现坠积性肺炎、压疮等并发症,且患有长期慢支,已形成肺气肿、肺心病,立即请内科会诊,积极术前准备,待感染控制后及时手术。胡爱民 丁培勋 性别: 93 岁 床号: 32 住院号: 1037562013 年 10 月 11 日 主持人: 患者丁培勋,男, 93 岁,以摔伤致左髋部肿痛、活动受限 3 天为主诉入院。患者自受伤以来,神志清,精神差,饮食睡眠差,大小便无异常。 T 37.6 ,P 88 次/分,R 22 次/分,Bp120/80mmHg 。脊柱生理弯曲存在,各棘突无压痛及叩击痛,双上肢无异常,左髋部肿胀、压痛明显,左髋关节活动受限,左下肢呈外旋畸
24、形,纵轴叩击痛阳性。右髋关节及右膝关节僵硬,活动受限,右下肢呈外旋畸形、可见肌肉明显萎缩,伸直不能,右下肢纵轴叩击痛阳性。双下肢末梢血运、感觉及运动尚可。骨盆平片( 2013.10.8 本院):双侧股骨颈骨折。胸部平片( 2013.10.8 本院):1、支气管炎? 2、冠心病。骨盆 SCT(2013.10.8 本院): 1、左侧股骨颈骨折(头下型) 。2、右股骨颈骨折(陈旧性)并右侧股骨头坏死。 3、冠心病。 4、支气管炎。目前的诊疗计划: 1、完善相关检查如查血常规等。 2、左下肢皮牵引,左足穿丁字鞋,观察末梢血运。 3、择期行手术治疗。 4、应用消肿、活血化瘀药物。 5、对症支持治疗。 患者为高龄病人,双侧股骨颈骨折,且有冠心病及慢性支气管炎病史,手术风险较大,向患者家属讲明手术风险及术后并发症,取得患者及家属的理解,避免医疗纠纷的发生,请内科医师仔细会诊患者,结合意见给出合理的治疗方案,确保患
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