骨科疑难危重病例讨论记录本文档格式.docx

1、右侧第 5、7 肋骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。腰椎 CT（影像号： 13060939 ）： L2 椎体变扁，骨松质密度增高。 L5 椎体骶化表现。 L3/4 、L4/5 椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压， 所示骨性椎管未见狭窄。 右腕部 DR（南丈卫生院）：右桡骨远端粉碎性骨折， 骨折端移位明显， 对位、对线不良。 上腹部 CT（影像号：肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。初步诊断： 1.左第 4-9 肋骨骨折； 2.右第 5、 7 肋骨骨折； 3.胸骨体骨折； 4.L2 椎体压缩性骨折； 5.右桡骨远端粉碎性骨折； 6.双肺挫伤； 7.右腕部软组织挫伤；8.上腹部软组织损伤；

2、9.L3/4 、L4/5 椎间盘膨出。住院医师韩盼盼发言： 患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部， L2 椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手术，减少下肢神经损伤。 患者长期卧床， 易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；及时完善相关检查，准备早期手术。主治医师刘涛发言： 结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快， 能避免或减少多种并发症的发生； 应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。科主任张新勇发言：同意以上两位意

3、见， 患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。记录人：肖金城 闫曲氏 性别： 83 岁 床号：31 住院号： 97687 参加讨论人员： 2013 年 6 月 19 日 主持人：肖金城医师 患者闫曲氏，女， 83 岁，以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约 1 小时为主诉入院。神志清，精神差，痛苦面容，左侧髋关节屈曲畸形，轻度肿胀，明显压痛，可触及骨擦感，左下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。 1、当地诊所 X 线片（ 2013-06-16 ）提示：左侧股骨粗隆间骨折； 2、我院髋关节 CT（2013-06-16 ）提示

4、： 1、左侧股骨颈基底部骨折； 2、所示骨盆骨松质密度减低，提示：骨质疏松表现。初步诊断： 1、左侧股骨粗隆间骨折； 2、骨质疏松症； 3、高血压病。住院医师胡爱民发言： 患者年龄较大，且患有高血压 15 年，血压最高达 220/100mmHg, 口服降压药物（具体不详），无冠心病病史，体质较差，长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症； 结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA 内固定术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；应与患者及其家属谈清病人

5、的情况，手术的风险及术后的恢复。同意以上两位意见， 患者不适宜保守和大型手术方案，首选闭合复位 PFNA 内固定术；主管医师应积极术前准备， 完善各项相关检查，待病情稳定后，请麻醉科医师会诊患者，减少手术风险。韩盼盼 孟宪玲 性别： 66 岁 床号： 4 住院号： 医保参加讨论人员： 科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。 2013 年 7 月 12 日 主持人：主管医师肖金城汇报病史： 患者孟宪玲，女， 66 岁，以左侧髋关节疼痛、活动受限约 1 月加重 12 天为主诉入院。患者既往有高血压病病史12 年，血压最高达 180/90mmHg ，口服“寿比山

6、”，血压控制尚可，无冠心病病史，有糖尿病病史 20 年，口服降糖药物（具体不详），左眼因糖尿病失明，无肝炎、结核等传染病病史，无手术、外伤史， 8 年前输血液 800ml ，血型不详，无药物过敏史，预防接种随社会进行。神志清，精神差，痛苦面容，左眼失明（糖尿病并发症），双下肢外观无畸形，左侧髋关节压痛明显，左侧髋关节活动受限，左下肢“4”字试验阳性，右下肢“4”字试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。余肢体未见明显异常。辅助检查：我院门诊 DR（2013-06-21 ）提示：左侧股骨头坏死。 1、左侧股骨头坏死； 2、糖尿病； 根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为

7、：股骨头坏死，注意鉴别诊断： 1、急性风湿性关节炎（ 1、青少年多见； 2、起病前 1-4 周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史； 3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性； 4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现； 5、抗溶血性链球菌抗体升高； 6、水杨酸制剂治疗有效； 7、血尿酸含量正常。）； 2、假性痛风（ 1、老年人多见； 2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。 患者病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。 患者年龄偏大，且患有高血压 12 年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖

8、尿症并发症已出现， 治疗上应先控制血糖， 稳定后再择期手术，降低手术风险。 同意以上三位意见， 患者并发症较重， 应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。建议行左侧人工髋关节置换术。郭亚斌 张永娥 性别： 60 岁 床号：14 住院号： 99025 参加讨论人员： 科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。 2013 年 7 月 14 日 主持人： 患者张永娥，女， 60 岁，以摔伤致头痛、头晕及全身多处肿痛、活动受限约 1 小时为主诉入院。查体： T36.8 ,P62 次/分 ,R20 次/分,Bp13

9、0/70mmHg 。神志清，精神差，痛苦面容，头颅外观无畸形，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm ，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，胸廓外观无畸形，左胸部压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未触及， 肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，胸段及腰段压痛明显，叩击痛（ +），左侧踝部严重肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，左侧踝关节活动受限及功能障碍，左下肢末梢血运尚可，双下肢深浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 1、我院头颅 CT（ 2013-07-10 ）提示：1、双侧基底节腔梗。 2、我院胸、腰椎 CT（2013-07-10 ）提示： 1、胸椎退行性变

10、。 2、腰椎退行性变。 3、L4 椎体压缩性骨折； 4、L3椎体双侧横突骨质连续性欠佳， 提示：骨折。5、L5 椎体内见点片状高密度影。6、L3/4 、L4/5 、L5/S1 椎间盘膨出。 3、我院左侧踝关节 CT（2013-07-10 ）提示： 1、左侧胫骨远端粉碎性骨折； 2、左侧腓骨远端骨折； 3、左侧踝部软组织损伤。 1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（ pillon 骨折）； 2、L4椎体压缩性骨折； 3、颅脑外伤综合症； 4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤； 5、脊柱退行性改变； 6、冠心病。 患者病情严重， 且患有冠心病病史 5 年，应及时完善各项辅助检查，如腹部彩超，探查腹腔情况；腰椎多

11、处骨折，但双下肢未出现神经压迫症状，应及时行手术治疗，减少病情进一步发展的风险；胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。 患者患有冠心病病史，且有双肺挫伤情况，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，结合内科制定手术方案。及时完善相关检查，降低手术风险。 同意以上两位意见，患者病情较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。建议先行经皮穿刺椎体成形术，减少神经损伤的可能；后期病情稳定后，再行胫腓骨切开复位内固定术；注意冠心病发作的可能，密切观察病情变化。 陈战胜 性别：男 年龄： 40 岁 床号：33 住院号：

12、 100620 2013 年 8 月 9 日 主持人：韩盼盼医师主管医师韩盼盼汇报病史： 患者陈战胜，男， 43 岁，以“腰部疼痛 10 年加重伴左下肢不适 5 年”为主诉入院。患者 10 年前无明显诱因出现腰部疼痛，局部理疗后好转， 5 年前腰部疼痛加重伴左下肢不适，治疗后好转，上诉症状间断发作，给予对症治疗。 查体：腰椎生理曲度存在， 腰部压痛、叩击痛明显，无放射痛，双下肢无畸形，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢“4”字试验阴性，双下肢肌力 5 级，左下肢外侧皮肤感觉麻木，末梢血运可，双上肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X 线片示：腰 4/5 椎体滑脱。腰

13、椎 SCT 示： 1、腰 5 椎体向前滑脱， 2、腰 5椎体椎弓狭部骨质断裂。腰椎 MRI 示（濮阳油田总医院 2013.08.06 ）：腰 4椎体滑脱并椎管狭窄。心电图示：正常心电图。 1、腰 4 椎体滑脱并椎管狭窄， 2、腰 4 椎体椎弓狭部骨折。腰4 椎体滑脱并椎管狭窄，注意鉴别诊断： 1、腰椎间盘突出：反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛， 右神经根区的感觉与运动异常， 患者直腿抬高试验阳性，无腰椎体滑脱的 X 线表现，结合 SCT 或 MRI 诊断。 2、腰椎管狭窄：除下腰及神经根症状外，多数患者间歇跛行， CT 可助检查，椎管失径减小。 3、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺

14、激临近的神经根，出现腰痛及下肢反射痛， X 线片可见椎体或椎弓根破坏， CT 可明确诊断。住院医师肖金城发言： 腰椎滑脱的两种治疗方案： 1、保守治疗，适用于1 度以下的腰椎滑脱，可采取保守方案，如卧床休息，腰背肌锻炼，带腰围或支具，禁止进行增加腰部负重的活动； 2、二度以上的腰椎滑脱，经过保守治疗无效的，或者伴有腰间盘突出或腰椎管狭窄的患者，如本例患者，应采取手术疗法。 手术治疗分几种方案： 1、神经减压术，充分减压神经根，必要时可切除椎板，但必须附加脊柱融合术； 2、脊柱融合术，主要是经单侧椎间孔减压术； 3、腰椎滑脱复位术； 4、脊柱内固定术。集合本例患者的目前病情，应采取椎体滑脱并椎管

15、狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术。 同意以上三位意见，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，积极术前准备，应注意手术的相关并发症，术后应注意指导患者功能锻炼。 汤宪斗 性别： 58 岁 床号： 39 住院号： 101651 2013 年 8 月 26 日 主持人： 张新勇 主管医师： 韩盼盼 患者汤宪斗，男， 58 岁，以“右髋部疼痛 2 年加重伴功能障碍 2 年”为主诉入院。患者 2 年前无明显诱因出现右髋部疼痛，无功能障碍，给予对症治疗， 1 年前疼痛加重，功能活动受限，给予药物治疗及理疗，症状无明显好转， 随时间推移功能活动受限明显加重， 今来我院诊治。发病来患者精神差，饮食

16、、睡眠差，大小便正常。T 36.5 ,P 76 次/分,R20次 /分,Bp130/90mmHg 。脊柱生理曲度存在，右髋部压痛，以右腹股沟中点明显，右下肢“4”字试验阳性，纵向叩击痛阳性，末梢血运可，余肢体未见异常。 DR 片示：右侧股骨头无菌缺血性坏死。 1、右股骨头无菌缺血性坏死， 2、高血压病， 3、糖尿病。诊疗计划： 1、完善检查（血常规、血糖、肝肾功能， X 线片，心电图），2、择期行右髋人工关节置换术， 3、对症支持治疗。股骨头坏死，注意鉴别诊断：髋关类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失，常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。强制性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年

17、男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为 HLA-B27 阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合。 患者老年男性，高血压、糖尿病病史 7 年，间断口服药物，未按时监测血压、血糖；病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。 患者年龄偏大，且患有高血压 7 年，及时完善相关检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，争取家属意见；建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术。 胡建立 性别： 48 岁 床号： 28 住院号： 101978爱民、王萌、张昌

18、威。 2013 年 9 月 4 日 主持人： 王萌主管医师王萌汇报病史： 患者胡建立，男， 48 岁，以外伤致双足跟部肿痛活动受限半小时为主诉入院。 半小时前患者由约 2 米高处摔下，致伤双足跟部，当时即感双足跟部肿痛，不能站立行走，未行特殊处理，急拨我院急救电话，由救护车接入住院。 T 36.7 ,P 79 次/分,R 19 次/分,Bp140/80mmHg 。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，双踝关节压痛，踝关节活动尚可，双足背压痛，双足跟部肿胀、畸形，以右侧为重，局部皮肤青紫，压痛明显，双足跟活动受限，双下肢末梢血运、运动及感觉无异常。双跟骨侧轴位 DR（2013.9

19、.1 本院）：双跟骨粉碎性骨折。双足正斜位 DR（2013.9.1 本院）：右足舟骨骨折。双跟骨 SCT（2013.9.1本院）：1、双跟骨粉碎性骨折。 2、右侧舟骨、中间楔骨骨折。 1、双侧跟骨粉碎性骨折。 2、右足舟骨骨折。 3、右足中间楔骨骨折。1、完善相关检查如查血常规等。 2、双足部石膏托外固定。 3、抬高患肢。 4、应用消肿、活血化瘀药物。 5、择期手术治疗。 6、对症支持治疗。住院医师张昌威发言： 患者病情严重，双侧跟骨粉碎性骨折，右足舟骨骨折，右足中间楔骨骨折； SCT 可见骨折端错位明显，建议及早行手术复位治疗，恢复跟骨的位置、宽度及高度，尽可能保留跟骨的功能。 患者双足肿胀

20、严重，皮肤有坏死可能，应适当抬高患肢，给予消肿药物应用，完善各项辅助检查，减少长期卧床的并发症。手术应选用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术， 与家属仔细谈话， 讲明手术风险及术后并发症，素后早期功能恢复锻炼。 同意以上三位意见，患者中年男性，术后效果良好，应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见；建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。 袁家俊 性别： 62 岁 床号： 36 住院号： 102676 2013 年 9 月 21 日 主持人： 肖金城 患者袁家俊，男， 62 岁，以摔伤致右侧髋部肿痛、畸形约 4 天为主诉入院。既往有“慢支”病

21、史，长期服药（具体不详），无高血压病史及冠心病病史，无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。 T36.4 ,P57 次/分,R21 次/分,Bp140/90mmHg 神志清，精神差，发育正常，营养良好，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，乳房对称。呼吸运动正常，语颤增强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿性啰音。骶尾部有一皮肤破溃创面，面积约 2.0cmX2.0cm, 无出血及脓血分泌物，右侧髋部及右大腿上段肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，右侧胫骨结节有一牵引钉，右下肢末梢血运正常，深浅感觉正常，右足活动自如。 我院 DR（2013-09-16 ）提示：右股骨粗隆间粉碎性

22、骨折。1、右股骨粗隆间粉碎性骨折； 2、坠积性肺炎； 3、褥疮； 4、慢性支气管炎；5、肺气肿； 6、胆囊摘除术后。住院医师王萌发言： 患者年龄偏大，体质较差，基础病较多，已在外院保守治疗一段时间， 出现压疮、坠积性肺炎等并发症， 目前应完善相关辅助检查，行右侧胫骨结节牵引术，并尽快控制感染。 患者既往有“慢支”10 年，目前已形成坠积性肺炎，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，及时控制肺部感染，结合内科制定手术方案。 患者年龄偏大，体质较差，不适合大型手术，如切开复位内固定术， 建议行右股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位 PFNA 内固定术，创伤小，时间短，术后恢复快。

23、同意以上三位意见，患者骨折端已呈粉碎性，已出现坠积性肺炎、压疮等并发症，且患有长期慢支，已形成肺气肿、肺心病，立即请内科会诊，积极术前准备，待感染控制后及时手术。胡爱民 丁培勋 性别： 93 岁 床号： 32 住院号： 1037562013 年 10 月 11 日 主持人： 患者丁培勋，男， 93 岁，以摔伤致左髋部肿痛、活动受限 3 天为主诉入院。患者自受伤以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便无异常。 T 37.6 ,P 88 次/分,R 22 次/分,Bp120/80mmHg 。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，左髋部肿胀、压痛明显，左髋关节活动受限，左下肢呈外旋畸

24、形，纵轴叩击痛阳性。右髋关节及右膝关节僵硬，活动受限，右下肢呈外旋畸形、可见肌肉明显萎缩，伸直不能，右下肢纵轴叩击痛阳性。双下肢末梢血运、感觉及运动尚可。骨盆平片（ 2013.10.8 本院）：双侧股骨颈骨折。胸部平片（ 2013.10.8 本院）：1、支气管炎？ 2、冠心病。骨盆 SCT（2013.10.8 本院）： 1、左侧股骨颈骨折（头下型） 。2、右股骨颈骨折（陈旧性）并右侧股骨头坏死。 3、冠心病。 4、支气管炎。目前的诊疗计划： 1、完善相关检查如查血常规等。 2、左下肢皮牵引，左足穿丁字鞋，观察末梢血运。 3、择期行手术治疗。 4、应用消肿、活血化瘀药物。 5、对症支持治疗。 患者为高龄病人，双侧股骨颈骨折，且有冠心病及慢性支气管炎病史，手术风险较大，向患者家属讲明手术风险及术后并发症，取得患者及家属的理解，避免医疗纠纷的发生，请内科医师仔细会诊患者，结合意见给出合理的治疗方案，确保患