髌骨骨折临床路径县级医院最全版Word文档格式.docx

1、S82.001髌骨骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和损伤。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-4天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目：下肢血管超声、血气分析、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2

2、004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：0.75g-1.5g/次，一日三次；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g

3、，一日1次；（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物，术中出血量大于1500ml时加用1次；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第1-4天。1.麻醉方式：椎管内麻醉。2.手术方式：髌骨骨折内固定术。3.手术内固定物：克氏针张力带、空心钉等。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。（九）术后住院恢复4-9天。1.必须复查的项目：血常规、X光检查。2.可选择的检查项目：电解质、肝功能、肾功能。3.术后用药：

4、（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）预防静脉血栓栓塞症：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。4.保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的

5、合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物，可能导致住院费用存在差异。4.开放性骨折不进入本路径。（十二）参考费用标准：5000-9000元。二、髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为髌骨骨折（ICD-10：S82.001 ）78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：住院日期： 年 月 日 出院日期：

6、 年 月 日 标准住院日 16天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开具检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各

7、项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢石膏（支具）固定临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能电解质、肝功能、肾功能感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图骨科X线检查根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析骨科护理常规患者既往内科基础疾病用药根据会诊科室要求安排检查检验镇痛等对症处理同前术前医嘱明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管术区备皮其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情

8、变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理完成病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼骨科术后护理常规一级护理患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液止吐、止痛等对症处理（酌情）急查血常规输血（根据病情需要）复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛

9、等对症处理（酌情）抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管止痛等对症处理（酌情）主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10-16天（术后第5-9日，出院日）住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）摄患侧膝关节正侧位X片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等术后功能锻炼复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理其他特殊医嘱 出院医嘱：出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后骨科和/或康复科门诊复查不适随诊术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教