急性阑尾炎临床路径之欧阳物创编Word文件下载.docx

1、3.对有明确手术禁忌证者，予抗炎守旧治疗。（四）标准住院日为68天。（五）进入路径标准。1.第一诊断合适急性阑尾炎；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。（六）术前准备（术前评估）入院第1天，所必须的检查项目。1.血惯例、尿惯例；2.凝血功能、生化组合；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.B超（阑尾区探查）；5.其他根据病情需要而定：如心电图、血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号

2、）选择用药；2.使用二代头孢菌素及抗厌氧菌药物：头孢呋辛或头孢西丁或头孢替安，头孢菌素过敏者选用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厌氧菌药物选用甲硝唑；根据病情严重水平决定是否联合使用抗生素；3.抗生素使用时间57天，根据病情而定；（八）手术日为住院当天。1.麻醉方法：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方法：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后第二天评估。1、切口愈合情况；2、各种检查有无发明其他异常情况，这些情况是否需要处理；3、有无其他合并症存在及是否需要进一步处理。（十）术后住院恢复57天。1.术后回病房平卧6小时，

3、继续补液抗炎治疗；2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后23天切口换药。如发明切口感染，及时进行局部处理；4.术后复查血惯例。（十一）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。（十二）有无变异及原因阐发。需排除的情况：1.阑尾周围脓肿形成者；2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，招致围手术期住院时间延长与用度增加。3.住院后呈现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，招致住院时间延长与用度增加。二、急性阑尾炎临床路径表单适用对

4、象：K35）行急诊阑尾切除术（ICD9CM3：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：68天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗计划完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总帮助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录完成术后评估重点医嘱长期医嘱：级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿惯例（如门诊未查）急查凝血功能生化组合感染性疾病筛查阑尾区B超心电图、胸透

5、或者胸部X光片、腹部立位X光片级护理术后半流食抗感染药物根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变更等术前准备术前宣教观察患者病情变更嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班年夜夜班医师住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第68天（术后第57天）复查血惯例及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及阐发化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院

6、注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处半流食复查血惯例及相关指标级护理普食通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，增进肠功能恢复协助患者规画出院手续出院指导腹股沟疝临床路径一、腹股沟疝临床路径标准住院流程第一诊断为成人腹股沟疝（ICD10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD9CM3：53.053.1）根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗计划（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴随局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹

7、股沟区肿块，可回纳或部分不克不及回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：疝修补术。（四）标准住院日为79天。1.第一诊断必须合适ICD10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3年龄在1865岁。（六）术前准备12天（指工作日）。1.所必须的检查项目：（1）血惯例、血型、尿惯例、年夜便惯例；（2）生化组合

8、、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。（4）腹股沟B超。2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：依照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，推荐使用第一或第二代头孢菌素，包含头孢唑啉、头孢西丁、头孢呋辛，仇家孢菌素过敏者使用左氧氟沙星。（八）手术日为入院第23天。硬膜外麻醉或全麻。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片，术中根据具体情况决定使用网片的具体类型，目前经常使用的网片包含国产及意年夜利产杰西充填式网片、PHS、UHS网片。3

9、.术中用药：麻醉惯例用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复57天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2.术后用药：依照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发285号）执行，使用网片患者预防性抗生素使用时间不超出72小时，未使用网片患者不建议使用抗生素。（十）术后第二天评估。（十一）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及年夜面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十二）变异及原因阐发。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变更快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或产生其他严重疾病，退出本路径。3.

10、呈现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可招致住院时间延长和用度增加。二、腹股沟疝临床路径表单 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 年月日 出院日期： 日 标准住院日：79天住院第1天住院第2天住院第23天（手术日）病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，指导诊断及制订治疗计划陪伴疾病会诊上级医师查房，观察病情变更，行术前病情评估，根据评估结果确定手术计划完成术前准备签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程记录向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症外科疾病护理惯例二级护理患者既往基础用药血惯例、尿惯例、年夜便惯例生化组

11、合、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片腹股沟B超需要时行肺功能、超声心动图、CT检查临时医嘱拟明日在硬膜外或全麻下行左/右侧腹股沟疝手术术前禁食惯例皮肤准备先锋及普鲁卡因皮试其他特殊医嘱外科术后护理惯例一级/二级护理饮食：根据病情心电监护、吸氧（需要时）切口处沙袋加压观察伤口情况主要护理介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：住院第46天（术后第13天）住院第79天（出院日）主要诊疗上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗计划敌手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成惯例病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属普通外科术后护理惯例普食（流食/半流食）预防性抗生素止痛伤口换药出院医嘱：出院带药手术后心理与生活护理指导患者术后康复熬炼帮忙患者规画出院手续、交费等事项