农药经营许可证申请表完整优秀版Word文档格式.docx

1、四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章）2、申请资料真实性、合法性声明3、法定代表人（负责人）身份证明复印件4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明8、有关管理制度目录及文本9、农药经营许可证明文件复印件10、申请材料电子文档11、其他林木种子生产经营许可证申请表（样表）苗木专用生产经营者与营业执照上的名称一致王经营方式批发、零售、进出口生产面积亩法人或具体办事人电 话法人 号码注册地

2、址营业执照上登记的地址经营地址苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址生产地点生产苗木的地址，具体到村。应列出所有生产地点生产经营苗木种类造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。主要树种（品种）如，造林苗：云南松、华山松、西南桦、旱冬瓜、墨西哥柏等；经济林苗：甜柿、核桃、板栗、澳洲坚果等；城镇绿化苗：清香木、桂花、天竺桂、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等；花卉：玫瑰、百合等。对外贸易经营者备案登记表编号从事苗木进出口的需填写。姓名性别学历职称专业技术水平说明检验等生产技术人员（填1人）男（女）种苗相关专业非行政事业单位的职称按填表说明6填写审核（批）机关填写审核意见审核机关（盖

3、章）审核机关负责人（签字） 年 月 日审批意见审批机关（盖章）审批机关负责人（签字）年 月 日经 办 人填写说明：1.经营方式：按批发、零售、进出口3项填写。2.生产地点：具体到村，应列出所有生产地点。3.生产经营苗木种类：4.主要树种（品种）：生产经营林木良种和从事进出口的需填写。生产经营林木良种的，填写要具体到品种，品种名称应与良种证书上的名称一致，且应注明品种审（认）定编号。从事进出口的，填写要具体到树种。申请表上应列出所有生产经营的树种（品种），如果树种（品种）较多，可以附表。树种含花卉、草种。5.对外贸易经营者备案登记表编号：6.检验等生产技术人员：学历、职称、专业技术水平说明三者具

4、备其中之一即可。专业技术水平说明填写从事林木种苗工作的年限或参加相关种苗技术培训的经历。延续、变更林木种子生产经营许可证申请表（样表）许可证号许可证的编号发证机关保山市隆阳区林业局联系人（ ）原许可证发证日期许可证上的日期原许可证有效期检验等生产技术人员种子检验储藏、加工、精选设施设备及生产条件变动情况按实际变动情况填写，如果没有变动可以不填写。生产经营情况种类近三年生产经营树种（品种）数量（单位：公斤、株、粒）种子（含草种）苗木类生产经营许可证不填写。苗木如；云南松、华山松、甜柿、核桃、桂花、天竺桂、西南桦、旱冬瓜、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等。株花卉如：许可证项目变更及备案情况有变更的填写

5、。设立分支机构及登记备案情况许可证办理后设立分支机构登记备案的填写。审核批机关填写 审核机关（盖章）A.1-1食品经营许可证申请书NO：食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）

6、。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.住所应当与营业执照上标注的住所一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。7.本申请书内所称食品安

7、全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1.食品经营许可证申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证复印件；7.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质

8、的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）住 所省市县（市/区）经营场所实体门店是，否仓库地址（如有）主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；网络销售：网络订餐：如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图。2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。3.食品销售经营者：（1）商场超市大型（2000）中型（200，2000）便利店（200连锁）；（2）食杂店（200）；（3）食品批发经营者；（4）无

9、实体门店食品经营者：4.餐饮服务经营者： 特大型餐饮（3000）大型餐饮（500，3000）中型餐饮（150，500）小型餐饮（50，150）小微餐饮（5，50）中央厨房集体用餐配送单位5.单位食堂：学校食堂托幼机构食堂建筑工地食堂机关企事业单位食堂养老机构食堂其他食堂。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉

10、销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6 .冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品制售（含裱花蛋糕）糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）9. 自制饮品制售（普通类 自酿酒 鲜奶吧）10. 其他类食品制售申请副本数（份）有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人

11、）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号移动 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类民族证件类型职务联系 任

12、免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员1.1.21.1.31.1.51.1.6备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）： 签字（盖章）： 年月日从业人员情况登记表健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：设备名称位置申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改

13、自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：移动 委托人签字或加盖公章：年月日1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。 （委托代理人身份证明复印件粘贴处）A.1-2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（证件号码）是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查现场核查日期负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字： 年月日核准意见审核人员签字：审批人员签字：日常监督管理机构日常监督管理人员A.1-3核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证情况登记表发证人员签字发证日期领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：领取人身份证明复印件粘贴处