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1、国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章河北

2、省护士注册体检表照片出生地婚 否联系电话工作单位家族史既往病史（请如实提供既往病史，隐瞒病史责任自负，在每一项后面打）精神病 有 无 心血管病 有 无 癔病 有 无 脑血管病 有 无 癫痫病 有 无 慢性肾炎 有 无严重神经官能症 有 无 糖尿病 有 无吸食、注射毒品史 有 无 慢性呼吸系统疾病 有 无传染性疾病 有 无 影响肢体活动的神经系统疾病 有 无其他疾病 有 无 （上述各项如有，请具体注明） 内科血压心脏及血管医师意见：签字：肺及呼吸道腹部器官神经及精神其他外身高体重医师意见皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器眼科裸眼/矫正视力眼底色觉耳鼻喉听力嗅觉耳鼻咽喉心电图检查医师签字：胸部X线检查腹

3、部超声检查化验结果血常规：肝功能：肾功能：其他： （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）体检结果主检医师签字： 体检医院盖章护 士 变 更 注 册1本表供申请护士变更注册使用。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。护士变更注册申请审核表学 制护士执业证书编号2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划工作科室技术职称工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称拟工作科室拟工作类别4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）单位盖章 6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）准予变更注册 不准予变更注

4、册不准予变更注册理由：附件：1河北省护士执业注册培训考核-申请表出生年月毕业院校原执业证书号执业机构培训考核原因逾期申请执业注册（ ）； 中断护理执业活动超过3年申请重新注册（ ）拟培训时间申请培训机构申请人基本情况（包括专业学习、工作经历和中断执业活动情况）及拟申请培训的主要内容申请人签字：执业机构意见（公章）培训机构意见（公章） 备注：1、申请护士执业注册培训考核使用本表，已使用原河北省护士执业注册培训考核申请表申请培训考核的，可不必重新填写本表； 2、护士条例实施前毕业，注册时不能提供实习手册，需要进行临床实践能力认定的，可参照使用河北省护士执业注册培训考核-考核表进行认定。河北省护士执

5、业注册培训考核-考核表性别原执业证书培训原因培训时间培训机构培训科室带教人员培训情况带教人员签字： 护士长签字：考核情况基本能力考核操作项目考核1、2、3、4、考核小组签字： / / 年 月 日评价意见负责人签字（公章） 年 月 日护 士 延 续 注 册1本表供申请护士延续注册使用。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。护士延续注册申请审核表2申请人工作单位及工作详情3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：附件护士执业资格考试合格考生信息修改审核表男 女

6、（近6月免冠2吋彩色证件照）专 业证件类型证件编号考试年度准考证号护理（士）资格证书编码取得护理（士）资格证书时间年月日以上为修改前护士注册信息！申请修改内容姓名 性别 国家 民族 证件类型 证件编号 出生日期 学历 学位 学制毕业学校 毕业时间 所学专业 修改为修改原因相关信息发生变化 报名时填写错误 其他具体说明考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。考试报名所在考点的卫生行政管理部门盖章经办人签字： 日期：省级卫生行政管理部门审核意见：省级卫生行政管理部门盖章注：1.“”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”。2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。执业护士成绩单补办申请表邯郸卫生考点申请补发年度档 案 号通讯地址省 县（市、区）通过科目基础知识相关专业知识专业知识专业实践能力 补办科目专业实践能力考生本人签字考点审核意见（盖章）