石淋临床路径说课讲解.docx

1、石淋临床路径说课讲解2016石淋临床路径石淋临床路径一、石淋中医临床路径标准住院流程（一）、适用对象中医诊断：石淋（湿热下注）西医诊断：尿石症（包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：缘患者饮食不洁，嗜食肥甘辛辣之品，损伤脾胃，酿生湿热，下注膀胱，膀胱湿热蕴结，或下阴不洁，外感湿热之邪，侵入膀胱，膀胱湿热蕴结，气化失司，水道不利，而发为本病。（2）西医诊断：临床以小便排出砂石，或小便艰涩窘迫疼痛，或排尿突然中断，腰腹部绞痛，或伴血尿、急性尿潴留、恶心呕吐、膀胱刺激征等。在体查上，可有肾区叩击痛或输尿管循行区压痛。尿常规检查常有红细胞，B超、腹平片

2、、CT等辅助检查有助判断。2.证候诊断（1）、湿热下注：突然发病，小便排出砂石或小便艰涩窘迫疼痛，或排尿突然中断，或尿中带血，腰腹绞痛，或伴见发热、恶心、呕吐，舌红，苔黄腻，脉滑数。（2）、气滞血瘀：腰腹胀痛，小腹胀满或疼痛，小便不畅或尿血，面色黧黑或萎黄不华，肌肤甲错，胁肋胀痛，口苦咽干，舌有瘀点，苔薄白，脉沉涩。（3）、脾肾亏虚：腰背疼痛，小腹坠胀，时欲小便而不得出，排尿无力，面色苍白，精神倦怠，气短声低，纳呆便溏，舌淡苔白，脉细弱无力。（三）诊治方案的选择1、诊断明确，第一诊断为“石淋”（尿石症：包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。）2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时

3、间：急性期后坚持治疗3个月以上，以巩固疗效，防止复发。（五）进入临床路径标准1、第一诊断必须符合“石淋”（尿石症：包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。）2、当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、以下任一情况下不进入本路径：（1）合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病或有继发的心、脑、肝、肾和造血系统等严重损害者；（2）合并肿瘤或严重传染性疾病者；（3）患者有精神病、严重神经症者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1、必需的检查项目：心电图、三

4、大常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、凝血酶原时间、腹平片、B超等。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿培养、CT、IVP、放射性核素肾显像及内镜检查等，当临床怀疑患者尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。（八）治疗方法1.辩证选择口服中药汤剂、中成药：（1）湿热下注治法：清热利湿，通淋排石。方药：石韦散加减：石韦12（克，以下同）、冬葵子12、翟麦12、滑石10、车前子15、金钱草15、海金沙15、鸡内金15、郁金12、威灵仙12。中成药：本院的五草排石泡茶及琥珀通淋胶囊等；（2）气滞血瘀治法：行气化瘀，通淋排石。方药：沉香散合五淋

5、散加减：沉香10、乌药10、郁金12、枳壳12、当归10、赤芍10、祧仁10、王不留行10、金钱草15、海金砂15、牛膝10、瞿麦15、胀痛明显者加三棱10、莪术10，口苦咽干加柴胡12、黄芩12，口渴加石斛15，胁痛加佛手10、绞痛发作者加大量白芍、甘草；便干加大黄（同煎）；血瘀明显加穿山甲（醋炙）、鳖甲（醋炙）、皂角刺；血瘀日久、肾气不足者加胡桃肉（嚼服）；（3）脾肾亏虚治法：补脾益气，通淋排石。方药：补中益气汤合四苓散加减：黄芪12、党参12、白术10、陈皮12、升麻10、柴胡10、当归10、猪苓10、泽泻10、茯苓12、鸡内金15、海金砂15、气虚甚者重用黄芪；纳呆便清溏加山药、薏苡仁

6、；血尿者加三七粉。琥珀粉冲服。中成药：补中益气丸，人参健脾丸等药；中药汤剂如本院协定方排石方：牛膝12（克，以下同）威灵仙12甘草6通草15金钱草12山萸肉20路路通20穿破石12黄芪15穿山甲9鸡内金15海金沙12；石韦散：金钱草20 海金沙15 车前子30 内金15滑石30 泽泻15 川楝子10 郁金10石韦10 元胡15 茯苓25 甘草6；中成药如本院的五草排石泡茶及琥珀通淋胶囊等，痛甚可先服中药汤剂止痛，如芍药甘草汤：芍药20甘草6急煎服。适用于结石直径小于1cm,光滑,无尿路梗阻,纯尿酸结石及胱氨酸结石。2.外治法：体外冲击波碎石（ESWL术）适应症：肾、输尿管结石、膀胱结石、后尿道

7、结石。其中肾、输尿管上段结石直径1.8cm，具有正常肾功能者，碎石成功率可达90%左右。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安置心脏起搏器者、血肌酐265mmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石。另外过于肥胖，肾位置过高，骨关节严重畸形、结石定位不清不宜采用此法。3.经皮肾镜取石或碎石术：适应症：1.8cm的肾盂结石及肾下盏结石。对结石远端尿路梗阻、质硬的结石、残留的结石、有活跃性代谢疾病及需要手术者尤为适宜。凝血机制障碍、对造影剂过敏、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或者脊柱畸形者不宜采用此法。4.输尿管镜取石或碎石术：适应症：中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影

8、结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲者不宜采用此法。5.开放性手术治疗：适应症：大多数尿石症，但是手术创伤大，尤其是有的复杂性结石一次不易取尽，有的复发率高，重复取石的手术难度大，危险性增加，甚至有发生肾功能衰竭和失肾的可能。由于腔内泌尿外科及ESWL技术的普遍开展，绝大多数上尿路结石已不再需要开放手术。主要术式：1、肾盂切开取石术适用于：结石1cm，或合并梗阻、感染的结石；2、肾实质切开取石术 适用于：肾盏结石，尤其是肾盂切开不易取出或者多发性肾盏结石；3、肾部分切除术 适用于结石位于肾一极或结石所在肾盏

9、有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者；4、肾切除术 适用于因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好；5、输尿管切开取石术 适用于嵌顿较久或其他的方法治疗无效的输尿管结石。6.针灸治疗：急性期痛甚止痛，针刺肾俞、大肠俞、三阴交等，强刺激，留针30分钟。缓解期可针刺中极、太溪、膀胱俞、阴陵泉、委中、然谷等。7. 护理：辩证施护。8.健康教育：急性期患者应该卧床休息，避免感受外邪，保持心情舒畅，以免加重病情。饮食宜清淡、多饮水、多食水果。节制房事，劳逸结合，保持下阴清洁。适当进行体育锻炼，增强体质，有利于机体功能的恢复。（九）完成路径标准1、临床主要症状疼痛不适、尿频尿急

10、、排尿不尽等症状基本缓解；2、复查B超或者泌尿系平片未见结石及肾积液；3、肾功能：尿素氮，肌酐明显下降或者不继续升高。（十）有无变异及原因分析1治疗期间合并其他疾病需要其他治疗，退出本路径；2.症状加重，退出本路径；3.患者出现明显抑郁和焦虑症状，须接受抗抑郁和抗抑郁和抗焦虑治疗，退出本路径；4.因患者及家属意愿影响本路径执行，退出本路径。石淋中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为石淋患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日12天 实际住院日： 天时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2天） 年 月 日 （第3天）主 要 诊 疗

11、工 作病史采集和体格检查采集中医四诊信息完成病历书写进行中医证候诊断急诊检查申请评估患者全身状况及合并症完善常规检查向患者或其受托人交待病情上级医师查房，明确下一步诊疗计划完成入院检查根据化验检查结果评价主要脏器功能完成当日病程和查房记录向患者或其受托人交待病情、诊疗计划手术医师查房完成病程和查房记录疗效观察及评估泌尿影像评估复查异常化验指标手术重 点 医 嘱长期医嘱：外科护理常规分级护理清淡饮食测BP、P、R 临时医嘱：三大常规肝功能、肾功能、电解质、血糖、出凝血时间、凝血酶原时间、感染性疾病筛查、肿瘤标志物、尿培养、血气分析（必要时）、血淀粉酶（必要时）泌尿系超声、心电图、胸片IVP、腹部

12、CT（必要时）中药汤剂中成药静脉点滴针灸治疗其他长期医嘱：相关脏器功能的维护中成药静脉点滴临时医嘱：继续完善相关检查根据检查结果确定新的检查项目相关科室会诊中药汤剂中成药静脉点滴针灸治疗长期医嘱：护理级别调整饮食调整中成药静脉点滴临时医嘱：复查血常规（必要时）复查肾功能、电解质（必要时）异常脏器功能复查中药汤剂中成药针灸治疗主 要 护 理 工 作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教静脉抽血、标本采集饮食指导、心里护理生命体征监测定时巡视病房止痛、降温等对症处理病情监测协助完成相关检查基本生活及心理护理定时巡视病房止痛、降温等对症处理基本生活及心理护理监督患者用药观察患者病情变化，如有异常及时

13、向医生汇报病情变异记 录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签 名医师签 名 时间 年 月 日 （第45天，出院日） 年 月 日 （第67天，出院日） 年 月 日 （第812天，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交待出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。上级医师查房，确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交待出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。上级医师查

14、房，确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交待出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重 点 医 嘱长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药主 要 护 理 工 作帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药交待出院后注意事项告知复诊时间帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药交待出院后注意事项告知复诊时间帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药交待出院后注意事项告知复诊时间病情变异记 录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签 名医师签 名