内科护理病历.docx

1、内科护理病历内科护理病历姓名：*学校：*学号：*患者：*科室：内分泌科诊断：2型糖尿病 糖尿病酮症病史介绍： 1患者*，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断测空腹血糖78mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏

2、力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。4. 入院查体：T: 36.1 P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI25.6/神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。5. 辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。入院随机指尖血糖20.0mmol/l。护理问题护理目标护理措施护理评价液体量明显不足：与糖尿病酮症酸中毒恶心呕吐，多尿，脱水有关患者未发生脱水或及时纠正。1.建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，大量补液纠正酸中毒及电解质紊乱，注意补液速度

3、。2.鼓励病人多饮水，每日20003000ml,讲解多饮水对病情好转的重要性。3.记录24小时的出入量，根据出入量合理调整液体量及输液速度4.观察病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。病人多饮、多食、多尿症得到控制，未发生脱水清理呼吸道无效：与病人深大呼吸，呼吸道分泌物增多有关。患者呼吸道保持通畅或出现异常后及时纠正。1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,低流量吸氧2L/min,专人守护2遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因3遵医嘱测血糖、每两小时测血酮体、电解质、，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 患者呼吸道保持通畅。活动无耐力 与糖

4、代谢障碍，蛋白质过多分解有关。能逐步增加活动量，活动时无明显不适。1.运动锻炼运动锻炼的方式：在酸中毒未纠正时以卧床休息为主，防止不适当的活动导致病情加重。酸中毒纠正后可适量活动，有利于血糖的控制。运动量的选择合适的运动强度为活动时病人的心率达到 个体的60%的最大耗氧量，其计算方法为、；心率=170 年龄，。活动时间为2030min，可根据病人具体情况逐渐 延长。每天定时活动，适当增加活动次数。运动的注意事项：运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人当下具体血糖值决定运动方式、时间及所采用的运动量。预防意外发生：运动不宜在空腹进行，防止低血糖发生。运动中需注意补充水分，随身携带糖果，

5、当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时使用。其他注意事项：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。有受伤的危险 与四肢麻木，高血压、高血糖，机体抵抗力降低有关。改善病人血液循环，避免受伤。1.避免受伤：定时测量病人血压并做好记录，关注病人主诉，病人有头晕、眼花、耳鸣等症状时，应嘱病人卧床休息。在酮症酸中毒时，应绝对卧床休息，加床档，以防意外发生，避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手、必要时病床加用床栏。2.

6、直立性低血压的预防和处理告知病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时，改变姿势时，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢。避免用过热的水洗澡或蒸气浴，更不宜大量饮酒。指导病人在在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。3.用药护理：遵医嘱使用改善血液循环的药物。未发生皮肤破损及感染，血液循环良好。营养失调：与血糖过高，脂代谢紊乱有关。病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖维持理想水平。1.给予低糖高能量高维生素饮食，2.应做好饮食宣教，如告知病人饮食

7、是糖尿病治疗的基础措施，能自己进食补液量就会减少，也会减轻治疗费用。饮食控制比服药、打针更为重要。患者营养失调情况得到一定程度的纠正。潜在并发症：低血糖 未发生低血糖或者发生时能被及时发现和处理1.病情监测：告诉病人低血糖表现为：肌肉颤动、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑等，老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖的发生。2.急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖份补充。轻症神志清醒者，可给予含15g糖的食物或饮料，15min后测血糖如仍低于3.9mmol/l，继续补充以上食物一份。3.预防措施充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人及其家属不能随意更改和增加降糖药物及其剂量。活动

8、量增加时，要减少胰岛素的使用量并及时加餐。普通胰岛素注射后应在30分钟内进餐。初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。患者未发生低血糖。潜在并发症：糖尿病足能采取有效措施预防糖尿病足的发生，未发生糖尿病足或者发生时能被及时发现和处理1.评估危险因素：有神经病变的症状，病人主诉四肢麻木。2.足部观察与检查：每天检查病人双足一次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤颜色、温度有无改变及足背动脉搏动情况。定期做足部感觉测试。3.保持足部清洁，避免感染：瞩病人勤换鞋袜，每天清洁足部。4.预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以防踢伤；应选择轻

9、巧柔软，前端宽大的鞋子、袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物和保持里衬平整；趾甲不宜修剪过短，应与脚趾平齐；冬天使用热水袋、电热毯或烤灯时谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。足部皮肤完整无破损，局部血液循环良好。知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理意识。能自我监测血糖，提高自我护理能力。1、增加对疾病的认识，采取多种方法，指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、放录像，发放宣传资料等，让病人和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2、掌握自我监测的方法 指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法

10、，如微量血糖仪的使用、血压的测量方法、体重指数的计算等。了解糖尿病的控制目标。3、提高自我护理能力需向病人详细讲解口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观药物疗效和不良反应。使用胰岛素的病人，应教会病人或其家属掌握正确的注射方法。强调饮食治疗与运动治疗的重要性，并指导病人掌握具体实施及调整的原则和方法。生活规律，戒烟酒，注意个人卫生。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力。强调糖尿病的可防可治性，解除病人及家属的思想负担，树立起与糖尿病做长期斗争及战胜疾病的信心。病人及家属应熟悉糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性

11、昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。4、指导病人定期复诊。5、预防意外发生 教导病人外出随身携带识别卡，以便发生紧急情况及时处理。病人掌握控制血糖的基本方法，能反试教注射胰岛素，能说出餐前及餐后2小时血糖的正常值和危急值。病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。健康教育1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量

12、，注射胰岛素时必须注意无菌原则。3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。4. 运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，注意运动中和运动后的感觉，运动时间也应注意，坚持有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操等，注意运动不宜在空腹时进行，外出运动应随身携带食品，防止低血糖的发生。如出现呼吸费力、头晕、面色苍白、出冷汗的症状，及时停止运动并采取措施。5. 病人及家属应增加对疾病的认识，如糖尿病的病因、临

13、床表现、诊断及治疗方法等。了解糖尿病并非不治之症，通过合理的药物治疗和饮食控制可消除或减轻糖尿病症状。家属应帮助并监督病人，提高病人对治疗的依从性。病人应保持心情愉快，树立起与疾病长期做斗争和战胜疾病的信心6.外出时随身携带糖尿病急救卡，以便发生紧急情况时及时处理。7.糖尿病足的预防1) 病人养成每天检查双脚的习惯，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤及趾甲、趾间有无溃疡、破损、水疱及颜色改变，发现异常，及时到医院治疗。2) 保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染，若足部皮肤干燥，清洁后可涂润湿剂。3) 预防外伤，病人不要赤脚走路，以防刺伤，外出时不可穿拖鞋，以免踢伤，应选择轻巧柔软、前

14、端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物并保持里衬的平整，对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪趾甲，趾甲应避免修剪的太短，应与脚趾平齐；不要用化学药物消除鸡眼或胼胝，应找有经验的足医或皮肤科医生诊治，并说明自己患有糖尿病；原则上不能使用热水袋、电热毯取暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。4) 采用步行运动和腿部运动促进肢体血液循环。5) 积极控制血糖，戒烟。防止高血糖及吸烟共同作用导致局部血糖收缩进一步促进足溃疡的发生。8.定期复查 每36个月门诊定期复查一次，内容包括尿微量蛋白、眼底、心血管功能、神经功能等，以便尽早防治慢性并发症。有条件的患者做好血糖、血压的家庭自我监测，建立自我监测日记。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）