医疗质量和医疗安全核心制度样本Word格式.docx

1、决定院内会诊；有筹划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中错误和不精确记录；决定病人出院和转科。三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；积极向上级医师报告经治病人病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行状况；开写次晨特别检查医嘱和予以暂时医嘱；随时观测病情变化并及时解决，随时记录，必要时请上级医师检查病人；理解病人饮食状况，征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。四.科主任（主任医师）、责任主治医师查房普通在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参

2、加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五.对于危重病人，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时请主治医师、科主任、主任医师暂时检查病人。六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决问题。主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出明确批示。上级医师分析和解决意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。分级护理制度一、住院患者由医师依照病情决定护理级别并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理级别（按省卫生厅医疗护理文书规范规定

3、）标记。二、特别护理1.病情根据：（1）病情危重、随时需要急救和监护患者;（2）病情复杂大手术或新开展大手术，如脏器移植等;（3）各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理规定：（1）设专人护理，严密观测病情，备齐急救药物、器材，随时准备急救；（2）制定护理筹划，设特别护理记录单。依照病情随时严密观测患者生命体征变化，并记录出入量；（3）认真、细致地做好各项基本护理，严防并发症，保证患者安全。三、一级护理（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；（3）瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。（1）绝对卧床休息，解

4、决生活各种需要；（2）注意思想情绪上变化，做好思想工作，予以周密细致护理；（3）严密观测病情，每1530分钟巡视一次，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，依照病情制定护理筹划，观测用药后反映及效果，做好各项护理记录；（4）加强基本护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并症；（5）加强营养，勉励患者进食，保持室内清洁整洁、空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；（2）年老体弱或慢性病不适当过多活动者；（3）普通手术后或轻型先兆癫痫等。（1）卧床休息，依照患者状况，可在床上做轻度活动；（2）注意观测

5、病情变化，进行特殊治疗和用药后反映及效果，每l2小时巡视1次；（3）做好基本护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；（4）予以生活上必要照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理（1）轻症、普通慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；（2）各种疾病术后恢复期或即将出院患者；（3）可如下床活动，生活可以自理。（1）可如下床活动，生活可以自理；（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者生活，思想状况；（3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；（4）对产妇进行妇幼卫生保健征询指引；（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难

6、病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请她科关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。会诊制度一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集关于医务人员参加。三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字批准，填写会诊单。应邀医师普通要在两天内完毕，并写会诊记录。如需专科会诊轻病员，可到专科检查。四.急诊会诊：普通急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字批准，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前去。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明

7、“特急”二字，应邀科室必要及时派医师前去（20分钟内到达），不得延误。五.院内会诊：由科主任提出，经医务科批准，并拟定会诊时间，告知关于人员参加。普通由申请科主任主持，医务科派人参加。六.院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务科批准，并与关于单位联系，拟定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前去会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪伴病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发关于单位，进行书面会诊。七.科内、科间、院内、院外集体会诊：经治医师要详细简介病情，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真

8、组织实行。危重患者急救制度一.危重病人急救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加急救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极急救病人。二.急救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请关于科室会诊予以解决。三.医生护士要密切合伙，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四.做好急救记录，规定精确、清晰、扼要、完整，并精确记录执行时间。五.新入院或病情突变危重病人，应及时告知医务科或总值班，填写病情危重告知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页背面。急救成果及时告知医务科。手术前

9、讨论制度一、凡中档以上手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及关于人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（涉及一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备状况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预测术中也许浮现意外及其并发症，以及相应防止办法。四、讨论时应充分刊登意见，全面分析，任何意见均应有充分理论依照，最后尽量达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度：凡死亡病例，普通应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和关于人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论

10、状况记入病历。核对制度一.医嘱核对制度：（1）转抄医嘱必要写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须核对无误方可执行，并做到每班核对。护士长每周参加总核对2次。（2）暂时即刻执行医嘱，需经二人核对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。（3）急救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二.服药、注射、输液核对制度：（1）服药、注射、输液前必要严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。（2）备药前要检查药物质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合规定或标签不清者，

11、不得使用。（3）摆药后必要经第二人核对方可执行。（4）易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要通过重复核对，用后要保存安瓿，以便必要时核对。给各种药物时，要注意有无配伍禁忌。（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。三.输血核对制度：（1）查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签与否相符，交叉配血实验有无凝集反映。（3）病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。（4）输血前需经两人核对无误方可执行。（5）输血完毕，短期内保存血袋，以备必要时检查。四.手术病人核对制度：（1）

12、术前准备及接病人时，应核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏实验成果，按规定摆好体位。（2）查无菌包内灭菌批示剂与否达到规定，手术器械与否齐全。病案管理工作制度一、目：本规定增进病案管理正规化、电脑化。二、合用范畴：病案订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：1.经常检查病历书写状况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院病案号，保证病案供应，办理借阅手续。提供疾病分析、关于记录报表数据采集工作。4.做好病案管理工作，保持清洁、整洁、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序 1.寻常管理

13、（1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有收回到病案室。准时收回出院病案，进行整顿、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。（2）住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。（6）每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；（7）外单位检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司简介信，并做好登记，原件不得借出。（8）每年做

14、一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生简介入院人数提供应财务作科室核算。2.病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。（2）提供科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必要借出时经领导批准。（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。（4）下列状况可提供病案，但必要于当天归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。3.病案编目 （1）编目人员依照首页上诊断、手术名称，写上相应ICD编码。（2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求精确。4.病案交接（1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有回收到

15、病案室。（2）临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者病案，住院处概不结账。（3）病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。（4）病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。（5）特别状况较急出院者，病房不能及时填写完病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。（6）送（转）交病案单位，无接受部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字，由签字单位负责。（7）凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同步予以纪律

16、处分。（8）病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。准时向领导书面报告病案归档及管理状况。5.病案借阅（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必要借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一种月。（2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院关于规定解决。（3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。（4）患者在门诊需参

17、阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当天归还。6.病历质量控制（1）病案室每日收回病案必要于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题病历由质控室登记缺陷和错误后，告知科室去质控室修改。质控室将审修好病历定期定期送回病案室。（2）对某些病历书写不合格医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责告知科室对其采用下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗

18、，下岗培训期间发基本工资。（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对寻常病历书写中存在问题和薄弱环节，采用提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在病历（报告）缺陷，指引科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房成果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格控制1.未经科主任、护士长修改病历不能入库。2.经病案管理系统提供记录数据中，与围产期关于疾病最有也许浮现年龄逻辑上错误，而导致记录数据错误。3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。交接班制度医师某些一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可依照科室大小和床位多少，单独或联合值班。

19、二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，理解危重病员状况，并做好床前交接。接班者未届时，交班者不得离开岗位。四.各科室医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入值班日记。五.值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时状况解决；对急诊入院病员及时检查填写病历，予以必要医疗处置。六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。七.值班医

20、师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应及时前去诊视，如有事暂时离开时，必要向值班护士阐明去向。八.每日晨会，值班医师应将病员状况重点报告，并向经治医师交待危重病员状况及尚待解决工作。护士某些一.医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室护理人员可实行白班制。护士长在正常状况下不值晚夜班。满45岁人员依照医院状况可不安排值晚夜班。二.当值人员应严格遵循医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作精确、及时进行。未经护士长批准,护士不得擅自调换班次。三.严格按分级护理规定巡视病人,发现病情变化在职责范畴内予以处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护

21、士长和总值班报告。四.每班必要准时交接班,接班者必要提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未届时,交班者不得离开岗位。五.值班者必要在交班前完毕各项记录及本班各项工作,解决好用过物品。如遇特殊状况未完毕工作,必要详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待关于事宜及进行简朴工作讲评,时间不适当超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理状况。七.中午班口头及床边交接,其她各班均规定书面、口头、床边交接。八.书面交班按福建省病历书写规范规定书写。口头及床边交接内容涉及本班医嘱执行状况，各种

22、处置完毕状况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基本护理完毕状况,各种导管固定和引流状况等。九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及急救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。十.中医院及中医病区，要运用中药术语描述病情，新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、重要治疗解决，主症、重要辩证施护要点及护理注意事项。开展新技术、新办法准入管理制度一.本单位没有开展，申请者没有操作经验新技术、新办法，而该技术、办法有直接导致病人死亡和致残也许，须经病人、家属批准并履行关于签字手续并向医务科提出书面申请，医

23、务科会同科教科组织关于专家及有关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实行过程前申请者应将也许发生意外状况向病人及其家属阐明清晰，实行过程中，要随时向医务科报告，以便采用各种防范办法。二.本单位没有开展，申请者有操作经验新技术、新办法，而该技术、办法有直接导致病人死亡和致残也许；或本单位没有开展，申请者没有操作经验新技术、新办法，但该技术、办法没有直接导致病人死亡和致残也许，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属批准并履行关于签字手续后方可开展。三.新技术、办法完毕3例后需向医务科提交总结报告，医务科依照状况决定与否继续报批。会诊转诊制度一、为了保证较高门诊质量，可依照病情需要，提出院内科间会诊，经治医师必要提供病人简要病史、体检成果和必要辅助检查、初步诊断和会诊目、规定等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪伴病人前去，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查成果和诊断意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治成果以为确是本科专业范畴，也可不转回原科，由本科负责解决究竟。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明状况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。