杭州市城镇基本医疗保险办法实施细则Word文档下载推荐.docx

1、（一）企业单位提供工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证（原件及复印件）；机关事业单位提供事业法人登记证、税务登记证、组织机构代码证（原件及复印件）。（二）本单位上年劳动情况报表（国家统计局I1021表）。（三）提供基本医疗保险参保人员（含退休）名册，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制机构核准的增人工资基金表。第五条 城镇个体经济组织以单位形式参加基本医疗保险，须携带下列资料，到医保经办机构办理参保手续。（一）工商营业执照（原件及复印件）。（二）本单位从业人员工资发放财务凭证。（三）基本医疗保险参保人员（含退休）名册。（四）参保人员的劳动合同和身份证（复印件）。第六条 协缴人员凭

2、劳动保障行政部门审批核准的“协缴”社会保险费人员花名册到医保经办机构办理参保手续。第七条 个体人员凭社会劳动保险手册、本人身份证、本市常住户口簿，到医保经办机构办理参保手续。第八条 非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位，填写参保人员名册，并附非正规组织就业协议书（复印件）、本人身份证（复印件），到医保经办机构办理参保手续。二、基本医疗保险费的筹集第九条 基本医疗保险缴费标准：（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%,其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）,2%由参保单位

3、按一定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额（低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数；高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数，下同）的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。（二）由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金,2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。

4、（三）外地驻杭单位，按照本条第（一）项的规定缴纳基本医疗保险费。（四）新建立的企事业单位，以当月确定的本单位全部职工工资总额为基数，其单位性质属本条第（一）项的，按照第（一）项的规定缴纳；属本条第（二）项的，按照第（二）项的规定缴纳。（五）转业、复员退伍军人和调入本市的职工，以及新参加工作的人员，以本单位当月核定的工资收入确定缴费基数，并按规定缴纳。（六）已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金；个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位,并全部计入其个人帐户。（七）协缴人

5、员以上年全省职工平均工资的60%和年增长率5%计算，按10%的缴费比例一次性缴足至法定退休年龄。协缴人员再就业期间，应由参保单位按在职职工办理参保手续，按规定缴纳基本医疗保险费，并享受在职职工医疗保险待遇。（八）个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数,由个人（其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位）按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金。对按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金领取证、区县（市）及以上工会组织颁发的职工家庭特困证或劳动就业管理机构颁发的就业援助证的个体人员，在相关证件有效期内，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%。（九）二

6、等乙级及以上革命伤残军人，用于建立个人帐户的2%部分基本医疗保险费个人不缴纳。（十）按月领取基本养老金的人员不缴纳基本医疗保险费。第十条 上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金，由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。第十一条 参保单位职工月人均工资总额低于上年统筹地区职工月平均工资60%的,按 60%核定；高于上年统筹地区职工月平均工资300%以上部分,不计入单位基本医疗保险的缴费基数。第十二条 基本医疗保险费的缴费额暂由医保经办机构核定，地税部门根据医保经办机构核定的缴费额进行征收。今后根据实际情况需要改变征收办法，则由市劳动保障行政部门

7、与市财政、地税部门研究确定。第十三条 职工工资总额计算口径。企业职工工资总额由单位直接支付给本单位全部职工（含下岗职工、离岗退养职工等）的劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性收入。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。机关事业单位职工工资总额计算口径，按杭州市人事局、劳动局、财政局关于杭州市区纳入财政预算编制范围的机关事业单位职工缴纳基本医疗保险费工资基数的计算口径的通知规定执行。第十四条 参保单位和个人应当以货币形式按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，对确有困难

8、无力缴纳的参保单位，须向医保经办机构提出书面申请，经劳动保障行政部门审查批准后方可缓缴，缓缴期限最长为三个月，缓缴期满后应如数补缴基金和利息。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按办法第六十三条规定处理。第十五条 参保人员应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄。在按月领取基本养老金时，未达到法定退休年龄的，应一次性补缴基本医疗保险费至法定退休年龄，达到法定退休年龄或补缴后缴费年限仍不足20年的，须一次性补缴满20年，方可继续享受基本医疗保险待遇。补缴费用在职职工由单位、个体人员由本人缴纳。下列情况计算基本医疗保险缴费年限：（1）基本医疗保险实际缴费年限；（2）经劳动保障行政部门认定的养老保险视作缴费

9、年限；（3）2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。第十六条 基本医疗保险费的补缴基数和费率，按办理补缴手续时的标准确定。第十七条 基本医疗保险费补缴程序。（一）在职职工由单位携带职工退休（退职）审批核定表，经医保经办机构审核，并填写杭州市城镇基本医疗保险一次性补缴审批表，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。（二）个体人员持职工退休（退职）审批核定表、本人身份证和本市常住户口簿等有效证件，经医保经办机构审核，并填写杭州市城镇基本医疗保险个体人员一次性补缴审核表，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。（三）在办法施行前，已按月领取基本养老金且

10、尚未参加基本医疗保险的退休人员，持职工退休（退职）审批核定表、本人身份证和本市常住户口簿等有效证件，经医保经办机构审核，并填写杭州市城镇基本医疗保险个体人员一次性补缴审核表，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。第十八条 参保人员因工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位缴清其应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理转移、变更、注销等手续。第十九条 参保单位名称、地址、开户银行及银行帐号等基本信息发生变动时，应在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理有关变更手续。第二十条 参保单位发生依法撤销、解散、破产、歇业、转制、分立、兼（合）

11、并、转让、联营、租赁、承包等时，应当自批准之日起至30日内，到医保经办机构办理变更、注销手续。第二十一条 参保单位依法撤销、解散、破产、歇业、转制和终止等，应按有关规定，清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。同时按规定标准，为退休人员提留足额的医疗费用，并由接收单位负责管理。三、统筹基金的管理和使用第二十二条 基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。统筹基金实行财政专户储存、专款专用，并接受财政、审计部门的监督和审计。第二十三条 统筹基金用于

12、支付住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分中按规定比例由统筹基金负担的部分医疗费用。所称规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。第二十四条 住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也承担一定的比例。第二十五条 统筹基金最高支付限额为4万元，是指参保人员在住院和规定病种门诊中发生的符合基本医疗保险开支范围内的医疗费用。最高支付限额按自然年度累计计算（住院医疗费以出院日期为准）。第二十六条 参保人员每次住院均设起付标准

13、，因转院（限一次）在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。第二十七条 参保人员在一个自然年度内发生的规定病种门诊医疗费，其累计费用按一次住院医疗费处理，起付标准按自然年度累计计算一次。选择垫付结算方式的参保人员在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。如因特殊原因中途变更定点医疗机构的，应重新计算起付标准。第二十八条 经定点医疗机构审批同意转本市其他定点医疗机构治疗发生的医疗费用（包括首家诊治定点医疗机构发生的医疗费）可连续计算，其拨付比例按诊治医疗机构的标准分别计算。常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置人员在当地发生的转院费用可

14、连续计算。第二十九条 参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院的，包括留观后确需住院治疗，但因本院无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观期间的医疗费用可计入住院费用内。第三十条 对连续住院时间超过一年（365天）的参保人员，其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当年度最高支付限额内。第三十一条 参保人员办理出院结算时已被批准按月领取基本养老金的，其该次发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员标准计算。第三十二条 符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人，发生的住院和规定病种门诊医疗费用，其个人承担比例按退休人员减半执行。第三十三条 下列费用列入基本医疗保险基金开支范围： （一

15、）国家、省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片费用。（二）国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目所列的费用。（三）国家、省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准所列的费用。（四）按规定列入基本医疗保险开支范围的定点医疗机构自制制剂的费用。（五）因急诊在本市非定点医疗机构或本市以外的非营利性医疗机构就医发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用。（六）符合国家、省和本市规定的其他医疗费用。第三十四条 下列费用不列入基本医疗保险基金开支范围：（一）在国家、省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。（二）在国家、省和本市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内

16、应由个人自理部分的费用。（三）未经批准在本市及以外非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用。（四）用于科研、临床验证的药品和医疗费用。（五）执行试行收费标准期间的诊疗项目费用。（六）打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。（七）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其他赔付责任应予支付的费用。（八）临时外出期间，因急诊住院超过15天未办理申报登记手续的费用。（九）出国、出境期间发生的费用。（十）纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的费用。（十一）国家、省和本市规定的其他费用。四、个人帐户的管理使用第三十五条 个人帐户是指

17、医保经办机构或参保单位为参保人员建立和管理的一种特殊帐户。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。第三十六条 参保人员个人帐户的建立和管理:（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导。（二）纳入公务员医疗补助序列管理的国家机关、事业单位和社会团体及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。（三）个体人员未按月领取基本养老金前不建立个人帐户，按月领取基本养老金后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。（四）破产（终止）企业的退休人员个人帐户由接收单位或被委托单位

18、建立和管理。第三十七条 参保人员个人帐户资金来源。（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按上年本人月平均工资的2%向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分在参保单位以上月本单位全部职工工资总额为基数提取的2%资金中，根据参保人员不同年龄段35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休前、退休后至70周岁、70周岁（含70周岁以上）按比例划入其个人帐户，具体划入比例由本单位确定。（二）医保经办机构统一建立和管理的国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人帐户资金由两部分组成，一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2

19、%向医保经办机构缴纳,并全部计入其个人帐户；另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%缴纳，医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按上年本人月平均工资或本人基本养老金的一定比例划入其个人帐户，具体划入比例为:1、35周岁以下按本人上年月平均工资的0.4%划入；2、35周岁（含）至45周岁按本人上年月平均工资的0.7%划入；3、45周岁（含）至退休前按本人上年月平均工资的1%划入；4、退休后至70周岁按上年本人基本养老金的5.8%划入，当年退休的人员，按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入；70周岁（含）以上按上年本人基本养老金的6.8%划入。上述本人基本养老金低于上年统筹地区机关事

20、业单位人均基本养老金的，以上年统筹地区机关事业单位人均基本养老金为基数划入。（三）协缴人员在未按月领取基本养老金前, 按其基本医疗保险缴费总额的50%划入其个人帐户。（四）协缴人员、个体人员按月领取基本养老金后至70周岁以下的按上年本人基本养老金的5.8%划入，当年按月领取基本养老金的，按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入；70周岁（含70周岁）以上按上年本人基本养老金的6.8%划入。上述本人基本养老金低于上年统筹地区企业人均基本养老金的，以上年统筹地区企业人均基本养老金为基数划入。（四） 延期领取基本养老金的人员，个人帐户资金在其按月领取基本养老金时划入。第三十八条 个人帐户资金按月划

21、入。参保人员满35周岁、45周岁和按月领取基本养老金，以及满70周岁时，自次月起调整个人帐户划入比例。第三十九条 用人单位和参保人员未缴或欠缴医疗保险费时，参保人员个人帐户暂停记入，在按规定补缴后予以补记。第四十条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和定点药店的购药费用；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊（含购药）、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。第四十一条 参保人员因各种原因停止享受基本医疗保险待遇期间，其实际结余的个人帐户资金可以到定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。第四十二条 参保人员因调动或与参保单位终

22、止（解除）劳动关系，离开本统筹地区的，凭有关证明到医保经办机构办理个人帐户转移手续，其实际结余的个人帐户资金随同转移。当地无相应机构的，由参保单位将参保人员实际结余的个人帐户资金一次性发给本人，并终止基本医疗保险关系。第四十三条 参保人员在本统筹地区内因调动或与参保单位终止（解除）劳动关系的，其实际结余的个人帐户资金，属单位之间调动的，由原单位直接办理转移，属终止（解除）劳动关系的，可以到定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。第四十四条 统筹地区以外转入本市参保的人员，其个人帐户关系凭原统筹地区医保经办机构出具的相关证明，到医保经办机构办理转入手续。属医保经办机构统一建立和管理的，由医

23、保经办机构按规定为其建立个人帐户；属参保单位建立和管理的，由医保经办机构将个人帐户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由医保经办机构代管。转入的个人帐户资金应划分为当年和历年两部分。第四十五条 参保人员死亡后，应在死亡后的30日内到医保经办机构办理注销手续，其实际结余的个人帐户资金由合法继承人凭有关证明到医保经办机构办理继承手续。合法继承人不属基本医疗保险对象的，将其实际结余的个人帐户资金一次性发给合法继承人；无合法继承人的，其个人帐户资金并入基本医疗保险基金。五、重大疾病医疗补助资金的管理和使用第四十六条 重大疾病医疗补助资金，从政府补贴中解决一部分；参保人员（包括退休人员和二等乙级及以上革

24、命伤残军人）每人每年缴纳36元。其中已取得由民政部门颁发的最低生活保障金证或由区县（市）及以上工会组织颁发的职工家庭特困证的参保人员，在相关证件有效期内，免缴重大疾病医疗补助资金。第四十七条 参保人员缴纳重大疾病医疗补助资金的方法。（一）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随基本医疗保险费向医保经办机构代缴。（二）已按月领取基本养老金的退休人员，有条件通过社会化发放基本养老金代扣的，可委托发放机构从其基本养老金中按月代扣，并统一划拨给医保经办机构；其他人员暂由参保单位代扣，并随单位的基本医疗保险费向医保经办机构代缴。（三）协缴人员在协缴期间由医保经办机构每月从划入其个人帐户的资金中扣缴。（四）个

25、体人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。第四十八条 重大疾病医疗补助资金支付标准。年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，主要从重大疾病医疗补助资金中解决，个人承担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人承担12%；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人承担10%；在其他医疗机构诊治的医疗费，个人承担8%。第四十九条 参保单位职工因患重大疾病或长期患病，个人当年承担医疗费超过其当年家庭收入（扣除本市城镇居民最低生活保障标准）的部分，由参保单位或接收管理单位给予解决。第五十条 参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的，其发生4万元以上部分的医疗费用，重大疾

26、病医疗补助资金不予支付。六、基本医疗保险管理与服务第五十一条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，若连续中断缴费三个月，即视为中断参保，并从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴，发生的医疗费用也不列入基本医疗保险支付范围。因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，中断期间发生的医疗费由参保单位负责承担。第五十二条 中断参保的人员再次参保时，属统筹地区非农户籍的参保人员，须在连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待

27、遇；属统筹地区非农业户籍以外的参保人员（不含个体人员），可在参保缴费后的次月起，享受基本医疗保险待遇。第五十三条 参保人员在本办法施行后，到达法定年龄并按月领取基本养老金时，其累计中断缴费时间有下列情况的，适当提高其领取基本养老金后的基本医疗保险个人承担比例：1、基本医疗保险费缴费年限（含补缴年限）为20年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。2、基本医疗保险费缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定

28、比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。3、基本医疗保险费缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。4、基本医疗保险缴费年限为30年以上至35年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。第五十四条参保人员普通

29、门诊就医管理（一）参保单位建立个人帐户的参保人员，单位可根据本单位的具体情况和管理需要，在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构和定点药店中，选择不少于5家作为本单位的定点医疗机构和定点药店。参保人员在本单位选择的定点医疗机构、定点药店中选择门诊就医、购药，但在定点药店中购买处方药时，须持定点医疗机构开具的处方。在一个自然年度内，符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，先从其个人当年帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人承担一个门诊医疗费起付标准。门诊医疗费起付标准为在职职工1000元，退休人员700元，建国前参加革命工作的老工人350元，超过部分由参保单位和个人分别承担。其中，在职职工个人