某医院病案质量审核实施方案及住院病历评定标准文档格式.docx

1、序号检查项目分值病案首页101.01 空白首页单否丙级1.02 患者基本信息不规范、错填或漏填1分/项1.03 门（急）诊诊断漏填或错填2分1.04 出院主要诊断选择错误5分1.05 出院其他诊断漏填或错填2分/项1.06 诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类1.07 入院、出院情况漏填或错填1.08 损伤和中毒的外部原因错填或未填1.09 有病理报告，主要病理诊断漏填或错填1.10 药物过敏、血型、输血反应漏填或错填1.11 首页医师未签名、签名不清或签名错误0.5分/项1.12 主要手术或操作名称漏填、填写错误或选择错误1.13 其他手术或操作名称漏填或错填1.14 未按

2、照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）正确编码1.15 手术（操作）时间错填或漏填1.16 术者/I助/II助漏填或错填1.17 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填1.18 入临床路径病历未填写或填写错误1.19 离院方式未填或填错1.20 检查情况未填或填写错误1.21 医院感染错填或未填1.22 首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范入院记录202.01 无入院记录（或再入院记录）2.02 入院记录（或再入院记录、多次入院记录）未在患者入院后24小时内完成。单否乙级2.03 非执业医师书写入院记录无上级医师签名2.04 主诉描述不规范或错误或与现病史不符3分/项2.05 无病史

3、采集时间或记录时间或入院时间或时间未具体到分钟2.06 现病史陈述者未签字或无病史可靠性。注：授权委托人签字亦可2.07 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者2.08 现病史发病的时间未记录2.09 现病史起病缓急无描述或描述不清2.10 现病史未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2.11 现病史未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状3分2.12 现病史未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的医疗机构名称和治疗的详细经过及效果或欠缺2.13 现病史未描述发病以来一般情况或欠缺2.14 未描述既往疾病史2.15 未描述既往传染病史或输血史或食物或药

4、物过敏史或预防接种史或手术外伤史2.16 未描述个人史或婚育史或家族史2.17 个人史描述欠缺2.18 婚育史描述欠缺2.19 家族史描述欠缺2.20 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史2.21 无体格检查2.22 无专科体格检查（按专科要求）2.23 专科检查记录内容欠缺2.24 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2.25 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2.26 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2.27 入院记录无入院初步诊断2.28 入院记录无记录的医师签名2.29 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结2.30

5、 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2.31 未填写修正诊断或补充诊断或出院诊断或死亡诊断2.32 未按24小时入出院（或入院死亡）格式要求书写病历病程记录283.01 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录3.02 首次病程记录无病例特点或照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼3.03 首次病程记录无诊断依据3.04 首次病程记录无鉴别诊断3.05 首次病程记录诊断依据不全或全部诊断依据写在一处3.06 首次病程记录无诊疗计划3.07 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体3.08 病程记录无经治医师签名5分/次3.09 病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及

6、时完成病程记录3.10 病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录6分3.11 病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录8分3.12 重要病情变化、体征变化未记录或记录不全或无分析判断或无具体处理意见3.13 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/次3.14 无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析及处理意见3.15 无危急值相关记录（危急值记录及处理记录）3.16 重要操作未记录或记录不规范、不完善3.17 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明3.18 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南（选药错误、不经

7、济、使用时间过长、剂量错误、用法错误、无联合用药指征、无药敏支持等）3.19 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南（无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物）3.20 修改（补充）诊断时，未记录修改（补充）理由或未进行修正诊断3.21 无病危（重）通知书3.22 病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）3.23 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录（注：病危病人要求24小时内必须有主（副主）任医师或科主任查房记录）3.24 入院48小时内无主治医师首次查房记录3.2

8、5 主治医师查房记录每7天少于两次1分/次3.26 入院72小时内无副主任（主任）医师首次查房记录3.27 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估。3.28 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见2分/次3.29 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录3.30 上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同或复制首次病程内容3.31 教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展3.32 上级医师查房记录无本人审阅及签名3.33 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录3.34 抢救病人无抢救记录3.35 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救

9、时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题3.36 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录3.37 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）注：我院要求病程中记录总结意见3.38 无指征用药（不包括抗菌药物）3.39 无指征检查3.40 治疗方案错误3.41 死亡病人无死亡通知书3.42 死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论3.43 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）注

10、：3.44 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录3.45 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）3.46 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）3.47 交（接）班记录未按规定书写3.48 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录3.49 无阶段小结或阶段小结未按规定书写3.50 会诊病人无会诊记录（会诊单）3.51 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请

11、会诊的理由和目的，申请会诊医师签名，会诊意见无诊断或无处理），会诊单无标识3.52 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况3.53 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请24小时内完成3.54 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）3.55 输血病人无输血治疗知情同意书或签名3.56 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）。3.57 输血病人未做输血前相关九项检查3.58

12、 输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、输血反应记录或输血记录单填写不全等3.59 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名3.60 无重要病情变化向患者及其法定代理人或授权委托人告知的记录3.61 自动出院或放弃治疗无记录3.62 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名3.63 无出院前一天或当天上级医师同意出院的病程记录3.64 患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录3.65 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）3.66 新生儿性别错误手术相关记录104.01 手术无术前小结4.02 术前讨

13、论或术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况、主刀医师姓名等）4.03 病情较重的患者或难度较大的手术（根据本医院具体规定）无术前讨论4.04 无手术同意书、无医师（经治医师和手术主刀医师）签名、无病人（被委托人）签名4.05 缺术中改变手术方式的知情同意书（术前已告知的除外）或缺被委托人签名。4.06 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险）4.07 无麻醉同意书、无麻醉医师签名、无病人（被委托人）签名4.08 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、术

14、前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，填写日期）。4.09 无术前一天内第一手术者查看病人的记录。4.10 无麻醉术前访视记录。4.11 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）。4.12 无麻醉记录单4.13 麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011）。4.14 无手术记录或手术记录未在手术完成后24小时内完成。4

15、.15 手术记录描述不清一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或住院号）、手术日期（包括开始时间、结束时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情况及处理。4.16 主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医师签名。4.17 越级开展手术。4.18 无手术安全核查记录或手术风险评估表。4.19 手术安全核查记录描述不清（按国家卫计委规定的手术安全核查相关内容逐项核查）。4.20 手术风险评估表未能术前完成4.21 手术风险评估表内容记录缺项、不规范或缺相关人员签名4.22 术后首次

16、病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）。4.23 无术后首次病程记录4.24 术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看病人记录4.25 无按规定手术应经过审批或授权的记录4.26 无麻醉术后访视记录4.27 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）。4.28 无手术计划核准书或手术计划核准书未能术前完成，无科主任审批或上级医师审批4.29 手术计划核准书基本信息漏填或错填（科室、床号、

17、日期、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术分级、术前讨论、术前准备等）4.30 急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录出院记录（死亡记录）75.01 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录5.02 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录5.03 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录5.04 出院记录缺项或内容不全或错误（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断等）。5.05 死亡记录缺项或内容不全或错误（入院日期、死亡时间或未具体到分钟、入院情况、入院诊断、死亡原因等。）。5.06 无死亡证明书5.07 出院记录（死亡记录）无医师签名5.08 无与诊断相关的重要辅

18、助检查结果5.09 无主要诊治经过（重点记录病情演变、抢救经过）4分5.10 治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错）或无治疗效果。5.11 无出院诊断或死亡诊断5.12 出院诊断或死亡诊断填写错误5.13 无出院医嘱或出院医嘱不全5.14 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间，或药名、剂量写错）。5.15 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成5.16 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符5.17 出院诊断名称不全或主次错误知情同意书106.01 使用自费项目、特殊用药、高值耗材无患者签名的知情同意书6.02 病危（重）通知书应发未发6.03 放弃抢救无

19、患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书6.04 无患者签署的离院责任书 注：授权委托人签署亦可。6.05 离院责任书内容不全或空项6.06 无患者签署的外出检查风险告知书 注：6.07 外出检查风险告知书内容不全或空项6.08 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书6.09 授权委托书内容不全或空项6.10 无特殊检查、特殊治疗同意书（包括无患方签名、医师签名）6.11 特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险）6.12 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书6.13 无重要的医患沟通记录（在入院时、确定治疗方案时、病情变化

20、时、手术前、手术后、出院前）或无患方签名、医师签名6.14 医患沟通记录内容记录不全（诊断、治疗方案、沟通时间等）辅助检查57.01 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告7.02 凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报告单不一致5分/项7.03 有医嘱或病历中已记录的检验、检查结果但无报告单7.04 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记7.05 检验、检查报告单病人基本信息错误7.06 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果7.07 手术病历术前未完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。医嘱及病历书写108.01

21、 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历.正确修改病历：原文字上划双横线签名（有执业资质）时间8.02 篡改、伪造病历8.03 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认8.04 病历中时间记录有逻辑性错误8.05 病历中有错别字8.06 病历续页无姓名、住院号、页码号8.07 医师签名不全或签名无法辨认或医学术语书写不规范8.08 药物名称、剂量书写错误，用法错误，超长使用8.09 无长期医嘱单8.10 无临时医嘱单或无术后医嘱8.11 长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号（或住院号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）。8.12 临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名）。8.13 医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师签名。8.14 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱。8.15 诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致。8.16 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。2分/处8.17 病历记录缺页。