国医战队学术部第十六期讲课内容真实整理Word下载.docx

1、大家晚上好！我是马云飞，系吉林省中医科学院一附院医师。今晚主要跟大家谈谈伤寒论学习中需要注意的问题。伤寒论是最重要的中医课程，号称中医的“医魂”。中医的理法方药完备体系皆由此出，诊法治法皆由此立，方药运用皆自此始，为后世中医教育垂法而立津梁。但伤寒论教学必须要搞清一些观点的问题，今就太阳病篇的几个问题指出于下。一、“病汗”与“药汗”太阳中风表虚证，也即桂枝汤证，本有“汗自出”，如第2条中风的概念为：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条太阳中风的主证病机主方条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”用桂枝汤

2、治疗要通过发汗，病汗，邪胜正被动出汗。药汗，主动出汗正驱邪。如12条桂枝汤服后法云：“遍身漐漐微似有汗者益佳。若汗不出，乃服至二、三剂”。那么，不禁要问：桂枝汤证本“自汗出”，用桂枝汤治疗又要发汗，对证言之不会更“出汗”吗？不用发而汗自出，对方言之不就省事了吗？若讲不清其中的道理，学生往往会疑惑或提出这样的疑问。这就是“病汗”与“药汗”的问题。桂枝汤证的“自汗出”是病汗。乃风邪袭表，风为阳邪，其性开泄，易使卫气失却固密；又患此证之病人本表气虚，故风邪袭之，卫疏失固，营阴不能内守外走，而自汗出也。桂枝汤的发汗是为 “药汗”。桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣 、甘草组成。桂枝、生姜疏风解肌，芍药、大

3、枣敛阴和营，与甘草辛甘化阳、酸甘化阴，共凑疏风解肌、调和营卫的作用。治太阳中风证之“自汗出”，就是要通过发汗，使病人漐漐汗出，以散风气，重新达到营卫和调，卫密营固的作用，这种发汗是治疗之汗，也即“药汗”也，二汗自有不同。一般太阳中风之“病汗”，表现为：汗凉显清，面白身冷；用桂枝汤所发之汗（药汗）表现为：汗热显暖，面红润身热。所以，曹颖甫于经方实验录言：“病汗常带凉意，药汗则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃大著,此其分也。” 二、桂枝汤证脉“缓”非 “缓脉”伤寒论2条言：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。 但要清楚，这个脉缓，并非一般意义的“缓脉”。确定缓脉的一个重要

4、指标就是脉的至数少，即一息4至。桂枝汤证之脉缓，为脉浮数上缓之脉缓，并非一般意义的缓脉。三、麻杏石甘汤之方证和临床应用麻杏石甘汤出自伤寒论63条发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤及162条下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。这两条条文均没指出其舌脉特点,但以病理推论,肺有热则必见阳脉,如大、浮、数、动、滑等,舌象亦必舌质红绛,苔薄黄。方证分析1.1汗出用麻黄的问题伤寒论88条:“汗家重发汗，必恍忽心乱，小便已阴痛。”李东垣进一步指出:“饮食劳倦，及杂病自汗，表虚之证用之，则脱人元气，不可不禁。”然古人指出的“汗出不得用麻黄”，其所指

5、之麻黄为麻黄汤。麻黄汤中麻黄与桂枝相配，发汗力猛，故而汗出不得用。本方无桂枝，且麻黄在此不在于发汗，而在于宣肺;方中麻黄配倍量石膏，使之变辛温为辛凉，而宜肺之力未变。1.2无大热用石膏的问题关于“无大热”，柯琴认为“古今讹在无上，大热始对”。据方测证，麻杏石甘汤证的常证为“高热、咳喘、无汗，易被医者所识。但仲景条文所述的证候“汗出、无大热”与常证相差甚远，仲景之意在于举变达常，以防止上述症候被医者所误而不敢使用麻杏石甘汤，故在伤寒论中加以强调，因此柯琴的观点是错误的。“无大热”是指体温不甚高，一与“汗出”有关，汗出之后，部分热邪得散，体温有所下降；一为邪热如阳明，热邪深伏于里，不得外达之故。因

6、里热壅肺，石膏长于清泻里热，再者，石膏配麻黄，清而宣透，引药入肺，直清肺热。1.3关于条文中证的辨识伤寒论你63条“发汗后，不可更行桂枝汤.”此条很显然在于讨论初为太阳病，经过发汗后仍有恶寒、发热、汗出、气喘证，审证之关键在于汗出而喘，乃经过发汗后一部分表邪未解，而大部分表邪已入里化热化燥，从而形成太阳入阳明之证。因表证部分存在，故可见发热、恶寒，然里热已壅，肺热壅盛，重点是热而非寒。本证虽邪入里化热，但未见阳明典型表现，如恶热、口渴等，故而选用麻杏石甘汤。麻黄在此作用有三：一可助杏仁宣肺平喘，儿可解表；三可散执，即内经所谓“火郁发之”之意。麻杏石甘汤不仅可以用于喘证，临床上只要有肺经郁热，肺

7、失宣降者均可用。如咳喘、咳嗽、遗尿、内痔、风疹、手足汗出。四、下汗出而愈。疾病的发生,大多以感受外邪为诱因,正如素问风论所言:风者百病之长也.金匮要略脏腑经络先后病更是明确地指出:夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟.若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死.由于外邪的侵入,正气必然会外出抗邪,那些尚未以疾病为表现形式的阴阳失调、气机不畅之处,其矛盾必然会随之加深,当达到机体不能自我调节的阈值后便是生病之时. 张锡纯先生洞察了这一点，明确指出：“统观此病情症状，虽陡发于一日，其受外邪已非一日，盖其气不舒时，即受外感之时，特其出不自觉耳。”素问.太阴阳明

8、论进一步指出：“伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之。”可见吧，伤于风者，正气必先向上向外抗邪，若邪却正胜因势利导则表现为汗出而愈。素问痹论云:“荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也。卫者,水谷之悍气也,其气漂疾滑利,不能入于脉也。故循皮肤之中,分肉之间,熏于盲膜,散于胸腹。” 灵枢.本脏云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”再参之“阳加于阴为之汗”素问.阴阳别论及“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”（灵枢.决气），可知“肺主一身之气，三焦正常通畅，津液得以布散，营卫通畅，自然微汗而愈”（赵绍琴温病讲座）。在伤

9、寒论中，方后主云“取微似汗”的。即是仲师归之为发汗的方剂，如大青龙汤、麻黄汤、服药后须啜热稀粥并温覆的桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加厚朴杏子汤、枳实栀子豉汤等；而方后注的“汗出愈”的方剂则有五苓散、柴胡桂枝干姜汤、甘草附子汤、小柴胡汤、麻黄升麻汤等。在仲师归之为发汗的方剂中，除枳实栀子豉汤外，诸方均可谓为表证而设的辛温发汗之剂。如43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子主之。”用下法有可能使阳邪陷于阴位，但此条下后能微喘，正是正气虽受挫，但仍能向上抗邪的表现，同时显示出肺气郁闭更严重，以致不能清肃下行而上逆作喘，故仍用桂枝汤辛温以解表，加厚朴、杏子以下肺之逆气

10、，并温覆以防止阳气耗散，从而达到表之邪去，气机宣通而微汗出愈的目的。枳实栀子汤在仲师归之为发汗的方剂中，为唯一不是辛温的方剂，十分独特，因而特别提出来分析如下：393条“大病瘥后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”由于热病之后，正气未复，若不慎作劳，正是“阳气者，烦劳见张”，尚未完全自和的阴阳终致气机不畅而呈现出中上焦气滞不行的疾病状态，出现心烦、胸脘窒闷或发热等症状。中上焦，阳位也，故用豆豉开发上停之郁抑，栀子清肃下行，枳实下气除痞，清浆水开胃化滞，再加上以温覆以防止上气耗散，诸法同施使中上焦之气化得以恢复，营卫之出入周流正常，从而“微似汗出”而愈。可见枳实栀子豉汤正是一个清热行滞以通调气机的方剂。

11、如从温病学的观点来看，正是气分病的正治之方，恰恰合于赵绍琴先生所言治疗温病气分证不可一味寒凉，他说“因寒则涩而不疏，气机郁涩不宣，三焦不能通畅在治疗温病时，均当宣气机为本” （赵绍琴温病讲座）。宣气机为本的温病治疗大法的提出真是入木三分！先生更是明确提出：“古人谓在汗谓之可也非属方法，乃是目的。” （赵绍琴温病讲座）。可见温病气分证实乃肺之郁热证，不可辛温发汗，只可求其气机调达而微汗出愈。这一观点在伤寒论中已可窥其理论雏形了。以下诸方能微汗出愈，均可从其能驱邪于阳位使气机调达而求解。阳位，即表位及中上焦等，以正气可驱邪趋势向上向外为特征。譬如五苓散，它是治疗水液偏表偏上的方剂，故五苓散证的主治

12、有“脉浮”。它能散阳位之阴邪，邪去而三焦通畅，故方后注云“多饮暖水，汗出愈。”有鉴于此，金贵要略用其治疗瘦人脐下有悸、吐涎沫而癫眩之病，用后可使阳位之阴邪散，故立愈。又如柴胡桂枝干姜汤（147条伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。），该方证是病人素有痰饮内停，表邪入里与痰饮互结于胸胁，水液代谢出现障碍，故见口渴、小便不利、头汗出，头汗出正揭示了病邪有向上向外宣接之势。“复服汗出便愈”则是偏阳位之痰化饮消之后，气机宣畅的表现。再如甘草附子汤（见175条风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不

13、利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。），本方主治风湿为病，风则上先受之，湿则下先受之，风无形宜从外解，湿有形应从下趋，然仲师明确提出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”。甘草附子汤的主证为骨节疼烦，病位乃偏阳位也，此故宜从汗解，但汗法不与常法同，取汗贵徐不骤，骤则风去湿存，徐则风湿俱去。（医门法律）。“初伏得微汗则解，能食”正是邪去正复，气机宣通的表现。又譬如小柴胡汤，230条描述的十分形象，该条说“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。再譬如麻黄升麻汤（见375条），本方主治“手足厥逆”，“下部脉不至”与“泄利不止”，极似肾阳虚衰的纯阴之证，但“寸脉沉而迟”与“喉咽不利

14、，唾脓血”则显示出可疑之处，需分析深层的原因。“大下后”正是揭示了出现这些症状的关键邪气尚在表位，大下后，阳气下陷，“寸脉沉而迟”则是阳去如阴的明征，而“喉咽不利，唾脓血”更是阳邪抟阴上逆之征验，于是可知“泄利不止”是阳气下陷所致，“下部脉不至”与“泄利不止”是阳陷后郁而不能布散的缘故。既然陷于阴位的阳邪有向上向外宣解的趋势，故仲师用麻黄升麻汤“于阴中提出其阳，得汗出，而错杂之邪尽解也”（喻嘉言医学全书），使之从表而来还从表去。综上所述，“微汗出愈”是正气向上向外抗邪且邪却正胜的标志，是“五脏元真通畅”的生理状态得以恢复、营卫出入周流顺畅的表现。最狭义的汗法是指用辛温之品是邪从表出的方法，但观

15、之仲师用枳实栀子豉汤，故可给汗法一个较为广义的外延，即汗法是通过祛除偏阳位的邪气，以宣通气机，从而达到汗出病解的方法。可见，汗法仍是一种驱邪方法，因此疾病的主要矛盾为邪气胜方可使用，否则必犯虚虚之戒。同时，汗法与下法相对，汗法只有在病位偏阳位且邪有向上向外欲解之势时方可使用，否则舍近求远，违背了因势利导的治疗原则。最后，附曹颖甫先生医案一则与诸位共赏“初诊十一月三日，伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。二诊十一月四日，昨进麻杏石甘汤加浮萍，汗泄而热稍除，唯咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游称不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。主讲人风采