要求掌握的基本临床技能操作血液科Word文件下载.docx

1、肩胛下角线7 9肋间；腋后线7-8肋间；腋中线6 7肋间；腋前线5 6肋间。（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2 3肋间或腋前线4 5肋间。3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。4、局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用

2、止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【注意事项】1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。3、一次抽液不可过

3、多、过快，诊断性抽液50 100mL。减压抽液，首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100mL，并应立即送检。4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 【考核标准】（总分100） 1、胸腔穿刺的适应证（40分） 2、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针的原因（15分） 3、如何选择胸腔穿刺定位点（15分） 4、胸腔穿刺的并发症（30分）腹腔穿刺术1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4、人工气腹作为诊断和治疗手段。5、.进行诊断性

4、穿刺，明确腹腔内有无积脓、积血。1、严重肠胀气。 2、妊娠或卵巢囊肿。 3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。 1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。 2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。 3、患者取坐位，半卧位，侧卧位或平卧位。 4、穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合中点上方lcm偏左或偏右1.5cm；侧卧位可取脐水平线与腋

5、前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须B超指导下定位。 5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。 6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用20mL或50mL注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹水后将药液注人腹腔。7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。 1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。 2、放液不宜过多、过快，一次不宜

6、超过3000mL。 3、严格无菌操作，防止腹腔感染。 （总分100分） 1、腹穿的适应证 （40分） 2、腹穿的禁忌症（30分） 3、腹腔穿刺点的选择（30分）骨髓穿刺术1、各种白血病诊断。 2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。 3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。 5、骨髓液的细菌培养。 血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。 器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。 1、穿刺部位：骼前

7、上棘穿刺点，位于骼前上棘后1 2cm处；骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第1 2肋间处；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。 2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取侧卧位。 3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。 4、将骨穿针固定器固定在距针头1 1.5cm处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。 5、拔出针芯，接5 l0mL

8、干燥注射器，抽吸骨髓液0.1 0.2mL，滴在载波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽1 2mL，两者不可并作一次抽取。6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压1 2min，用胶布固定。 1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。 2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。 4、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。1、骨穿的适应证（40分） 2、骨髓穿刺有哪些部位？（30分）3、抽不出骨髓有哪些可能？腰椎穿刺术 1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2、脑和脊髓血管性病变的诊断。 3、区别阻塞性和非

9、阻塞性脊髓病变。 4、气脑造影和脊髓碘油造影。 5、早期颅内高压的诊断性穿刺。 6、鞘内给药。 7、腰椎麻醉。 1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。 2、脑疝或疑有脑疝者。 3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 4、休克、衰竭或濒危状态。 【准备工作】腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给药，应准备好所需药品。 【操作方法】 1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。 2、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第3 4腰椎棘突间隙为穿刺点。

10、3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。 4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺人，成人进针4 6cm，儿童2 4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。拔出针芯，可见脑脊液流出。 5、接测压表（或测压管），测量脑脊液压力（正常70 180mmH2O或40 50滴/min）。移去测压器，收集脑脊液2 5mL送检。6、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4 6h。1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。2、 Queckens

11、tedt试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。 3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。 1、腰穿的适应证（40分） 2、腰穿的禁忌症（30分） 3、脑脊液的正常压力是多少？外 科洗手法凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。【禁忌证】手臂皮

12、肤破损或有化脓性感染。【操作要点】手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。（一）肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。3、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三遍共计时间10分钟。4、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。5、将手和臂部浸泡于7075乙醇中5分

13、钟，浸泡范围到肘上6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并重新在7075乙醇中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。7、浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手13分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。（二）络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一

14、遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。（三）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm,清水冲净，再用浸有310ml皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。（四）连续手术洗手法：如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：1、手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手

15、手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。2、在7075乙醇（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。3、进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。（五）急诊手术洗手法：在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于23分钟内完成，则可参加手术。1、更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。2、用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3、戴干手套。将手套上端翻转部展开盖

16、于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室吸收护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。 除上述方法外，在紧急情况下也可用2.5%3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用75乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法），但不用纱布条扎紧衣袖口。1、正确叙述洗手步骤（20分）2、规范操作（60分）3、菌观念（20分）穿无菌手术衣及戴无菌手套任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。1、穿无菌手术衣方法（1）从已打开的

17、无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。（2）看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。（3）双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。2、戴无菌手套方法（1）穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。（2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。（3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向

18、前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。（4）用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。1、正确叙述穿无菌手术衣和戴手套的步骤（20分）3、无菌观念（20分）换药术1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后79天拆线。2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3、新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4、严重感染或置引流的伤口及粪漏等，应根据

19、其流量的多少，决定换药的次数。5、烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6、橡皮管引流伤口术后23天换药，引流37天更换或拔除。患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。1、用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲

20、洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。1、换药前的准备（20分）3、无菌观念（10分）4、爱伤观念（10分）拆线术1、无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部45日拆线；下腹部、会阴部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。2、伤口术后有红、肿、热、痛

21、等明显感染者，应提前拆线。遇到下列情况，应延迟拆线：1、严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。2、严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3、老年患者及婴幼儿。4、咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。1、取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2、用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。3、再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。1、拆线前的准备（20分）导尿术1、无菌法取尿标本检查功做尿细菌学检查。2、解除尿潴留。3、测定膀胱内残余尿量。4、测定膀胱容量和膀胱内压力改变。5、行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6、注入造影剂，行膀胱造影检

22、查。7、危重患者观察尿量变化。8、产科手术前的常规导尿；大型手术中持续引流，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9、进行下尿路动力学检查。10、膀胱内药物灌注。1、治疗盘，用以盛装导尿器械。2、皮肤黏膜消毒液，0.1%新洁尔灭，或1%洗必泰任备一种。3、导尿包，包含无菌孔巾，大、中、小三种型别导尿管各1根，润滑油，试管（留标本用），尿液容器。4、保留导尿时必须备有输液管夹、胶布、外接盛尿塑料袋。1、患者仰卧，两腿屈膝外展，先用肥皂水清洗外阴，男患者翻开包皮清洗。用消毒液由内向外环形消毒尿道口或外阴部。2、术者部于患者右侧，左手拇指、食指持阴茎或分开大、小阴唇露出尿道口，右手将涂有石蜡油的导尿管缓慢插入

23、尿道（尿管外端用止血钳夹毕），男性1520cm，女性68cm,松开止血钳，尿液即可流出。3、需做细菌培养时，留取中段尿于无菌试管中送检。4、术后将尿管缓慢拔出。如需留置导尿管，则以胶布固定尿管，接上尿袋挂于床沿。1、严格无菌操作，预防尿路感染，插管时动作要轻柔。2、膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。3、留置导尿管每5-7天应更换1次，必要时每日冲洗膀胱。 1、导尿术适应证 （50分） 2、导尿术禁忌症（30分） 3、需做尿细菌培养时，应怎样留取标本送检（20分）石膏固定技术随着科学的进步和工业的发展，以及对骨关节损伤机制研究的进展，陆续出现了一些新的固定方法、固定器材，但

24、传统的石膏绷带外固定，由于价格便宜，使用方便，应用甚广，至今仍不失为平时及战时骨科外固定的良好材料，也是骨科医生必须熟悉掌握的一项外固定技术。外固定的石膏具有微孔，可透气及吸收分泌物，对皮肤无不良反应，适用于骨关节损伤及骨关节手术后的外固定，易于达到三点固定的治疗原则，固定效果较好，护理方便，且适合于长途转送骨关节损伤的患者固定。【适应症】1. 小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；2. 开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；3. 病理性骨折；4. 某些骨关节术后，需要较长时间固定于特点位置，如关节融合术；5. 为了维持畸形矫正术后的位置；6. 化脓性关

25、节炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎症；1. 确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。2. 进行性浮肿患者。3. 全身情况恶劣，如休克病人。4. 严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。5. 新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。 1. 石膏绷带的制作石膏绷带是常用的外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煅制、研磨制成的。绷带是用大网眼纱布经淀粉液浆制而成；石膏绷带是用制石膏卷的木槽或木板，将石膏粉撒在绷带上用木板刮匀，卷成石膏绷带卷。石膏绷带卷松紧应适当，过紧水不易浸透，过松石膏粉易失散，均影响石膏绷带的质量。一般石膏绷带的规格为l0cm500cm和15cm500cm，还可根据治疗的需要制

26、做各种规格石膏绷带卷或石膏绷带托条。制成的石膏绷带卷放入密封箱内备用，以防潮失效。 粘胶石膏绷带是将胶质黏合剂与石膏粉完全混合后牢固地黏附在支撑纱布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撑织物上而节省材料外，绷带的处理也更为清洁和舒适，其性能远比石膏绷带优越，现在国内已批量生产，广泛应用。2. 石膏绷带的应用 分有衬垫石膏和无衬垫石膏两种。前者包扎石膏绷带部位的体表套以纱套或包缠棉纸（或棉卷）2或3层，关节或骨端隆凸处需重点加棉垫，以防压迫，继之包扎石膏条及石膏绷带，使之形成石膏管型。此种有衬垫石膏多用于骨关节术后及骨折手法复位后，估计伤肢可能发生严重肿胀者的外固定治疗。后者包扎石膏绷带部位的体表除

27、包扎石膏的近侧端，及关节部位套以纱布或包2层棉纸外，其余均为石膏条带及石膏绷带直接包缠与皮肤接触。此种无衬垫石膏管型较轻便，固定确实可靠，多用于骨折早期手法复位后，估计伤肢不至发生严重肿胀者。必要时可将石膏管型纵行剖开，以免伤肢肿胀引起血循环障碍，尽管如此还要密切观察伤肢血循环情况。有衬垫与无衬垫石膏均是石膏外固定不可缺少的，都应熟练掌握。3. 固定操作 3.1材料设备准备石膏绷带卷浸泡冷水中1015min后即开始发生硬结（硬结所需的时间与水温、室温及湿度有关）。因此，术前应做好材料设备的准备工作，不可临时乱找，延误时间，影响制作石膏固定的效果。 （1）做石膏条带用的长桌玻璃应干净，需用多少石膏绷带要预先估计好，拣出放在托盘内，以便及时做石膏条带，供包制石膏用。用盆或桶盛冷水，水温勿过热，以免石膏绷带卷凝结过快，不便操作，影响石膏塑形质量。 （2）其他石膏用具，如石膏剪、石膏刀、剪刀、线织纱套、棉卷、绷带、纱布块及有色铅笔等准备齐全，在固定地方排放整齐，以便随用随拿，用后放回原处。 （3）局部准备用肥皂水及水清洗石膏固定部位的皮肤，有伤口者应更换敷料，套上纱套，摆好肢体功能位或特殊位置，并由专人维持或置于石膏牵引架上。 3.2人员的分工 包扎石膏是一个集体操作过程，要有明