1、11、 新改扩建项目情况学校卫生管理基本情况一、 基本情况学校名称 注册地址 学校地址行政区域代码 邮编组织机构代码 经济类型代码 法人(负责人) 身份证号 卫生主管校长 联系电话 教职工人数 班级数 学生人数 其中男生 女生 住宿学生数 二、 学校类别:1、 初等教育:城区小学 口乡(镇)中心小学 口农村小 学口2、 中等教育: 初级中学口高级中学口中专、技校、职 业学校口3、 高等教育:大学 学院高等专科学校高等职业 学校口三、 办学性质:1、公办口、民办口、其他口四、 校内辅助设施数1、 学校食堂餐厅(面积) 2、 学生宿舍(间) 3、 学生厕所(蹲位)4、 图书馆 有无口5、 洗浴场所
2、 有无口6、 游泳场所 有无口7、 美发场所 有无口商场有无口 面积9、 剧场(院)有口无口10、 住宿场所:学生公寓 幢 间 学生宿舍 间五、 饮用水1、集中式供水口、二次供水口 3分质供水口4、分散式供水、其他 六、 卫生室(保健室)校医院(室)、卫生室数 卫生专业技术人员数 保健室数 保健教师数传染病防控档案1、 健康管理与传染病防治基本情况2、 医疗机构执业许可证副本复印件3、 卫生室(保健室)人员名单与资质证书复印件4、 建立校长为第一责任人的传染病防治领导小组5、 传染病突发事件应急预案6、 传染病防治工作方案7、 卫生室(保健室)工作制度健康管理制度9、传染病防控报告隔离制度(新
3、生入学预防接种证查 验制度、晨检制度、因病缺勤病因追查与登记制度、传染病 疫情报告制度、传染病病愈返校复课医学证明查验制度、卫 生消毒和通风制度)健康管理与传染病防治基本情况一、 传染病管理学校传染病管理组织负责人 联系电话传染病疫情报告人 联系电话 专职兼职传染病疫情报告登记记录:有 口无口晨检记录:有口(附表样)无口因病缺勤病因追查与登记记录:有 口(附表样)无口 传染病病愈返校复课医学证明查验记录:发生传染病后,教室、宿舍及生活场所是否消毒并有记 录:是(附表样)否口二、 健康管理学校保健机构:校医院口校卫生室口保健室口其他无保健机构建筑面积 设施配备 学生人数不足600人的是否配备专兼
4、职保健教师:是 口否口负责人 联系电话 专业技术人员数 具有相应资格证书人员数 是否有医疗机构执业许可证:有无口学生体检数 (男生 女生 )学生健康档案:有 口无健康档案建立数体检单位有无资质:有 (附资质复印件) 无口学生常见病防治: 开展口部分开展口未开展口开展健康教育活动: 是否频次 节/(周口、周口)生活饮用水卫生档案1、 饮用水卫生基本情况2、 生活饮用水污染事件应急预案3、 二次供水卫生许可证、涉水产品卫生许可批件复印 件4、 管水人员健康、培训证明复印件5、 饮用水水质监测报告饮用水卫生基本情况饮用水管理负责人 联系电话卫生管理人员数 取得健康证明人数 经卫生知识培训人数 二、
5、供水方式1、 集中式供水:市政口乡镇口自建口2、 二次供水口、分质供水口、分散式供水口、其他口自建集中式供水与二次供水卫生许可证:3、 生活饮用水消毒:1消毒方式:氯化消毒口二氧化氯消毒口紫外线消毒口 臭氧消毒口2投药方式:机械投加 口人工投加口三、 饮用水供应方式直饮水机 台 桶装水台 电茶炉 口 台锅炉烧水口 其他口四、 水质监测是否开展水质监测: 是否频次:次 /年水质监测结果:合格 口不合格不合格项目: 五、 生活饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件: 是否口1、 教学环境生活设施基本情况2、 教学与生活环境卫生管理制度3、 宿舍管理人员健康培训证明复印件教学环境生活设施基本情况一、
6、 学生教室情况1、 普通教室人均使用面积是否符合卫生要求:(小学1.1平方米,中学 1.1平方米)2、 每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅:是口 否口3、 教室照明灯管长轴垂直于黑板设置:是 口否口4、 教室照明灯具距桌面的悬挂高度为 1.7-1.9米:是否二、 学生宿舍及其他卫生设施1、 学生宿舍:有口无间,其中,男一间,女一间2、 住宿人数 ,男 女3、 经营方式:1、学校自办口、承包经营口4、 学校宿舍管理机构:负责人: 联系电话: 5、 公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明:6、 学生宿舍卫生检查及通风消毒记录:7、公用厕所:水冲式厕所(男/女)/旱厕 有无流动洗手设施:
7、 有无口三、校园环境卫生1、 校容校貌整洁:2、 垃圾分类管理:3、 无卫生死角:是 否口否口4、 有防蚊蝇、防鼠设施:是学校内设公共场所卫生档案1、 公共场所基本情况(附经营场所平面图)2、 卫生许可证副本或复印件3、 各类公共场所卫生管理制度4、 公共场所从业人员健康培训证明复印件5、 公共场所检测报告复印件公共场所基本情况(每个公共场所填写一份)公共场所单位名称 单位负责人 联系电话 取得有效卫生许可证:从业人员数 取得健康证明人数 公共场所及公共用品清洗消毒记录:消毒产品及客用产品索证情况:二、 单位类别1、学校集体食堂 口 2、图书馆口 3、洗浴场所口4、游泳场所口 5、美发场所口 6、商场 口7、剧场(院)口 &住宿场所口三、 经营方式1、 学校自办口、承包经营口承包经营单位名称 四、 集中式空调集中式空调通风系统:有 无口五、 量化分级1、A级级D3C级、未分级 口六、 公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故:卫生监督文书新改扩建项目情况
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