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1、11、 新改扩建项目情况学校卫生管理基本情况一、 基本情况学校名称 注册地址 学校地址行政区域代码 邮编组织机构代码 经济类型代码 法人（负责人） 身份证号 卫生主管校长 联系电话 教职工人数 班级数 学生人数 其中男生 女生 住宿学生数 二、 学校类别：1、 初等教育：城区小学 口乡（镇）中心小学 口农村小 学口2、 中等教育： 初级中学口高级中学口中专、技校、职 业学校口3、 高等教育：大学 学院高等专科学校高等职业 学校口三、 办学性质：1、公办口、民办口、其他口四、 校内辅助设施数1、 学校食堂餐厅（面积） 2、 学生宿舍（间） 3、 学生厕所（蹲位）4、 图书馆 有无口5、 洗浴场所

2、 有无口6、 游泳场所 有无口7、 美发场所 有无口商场有无口 面积9、 剧场（院）有口无口10、 住宿场所：学生公寓 幢 间 学生宿舍 间五、 饮用水1、集中式供水口、二次供水口 3分质供水口4、分散式供水、其他 六、 卫生室（保健室）校医院（室）、卫生室数 卫生专业技术人员数 保健室数 保健教师数传染病防控档案1、 健康管理与传染病防治基本情况2、 医疗机构执业许可证副本复印件3、 卫生室（保健室）人员名单与资质证书复印件4、 建立校长为第一责任人的传染病防治领导小组5、 传染病突发事件应急预案6、 传染病防治工作方案7、 卫生室（保健室）工作制度健康管理制度9、传染病防控报告隔离制度（新

3、生入学预防接种证查 验制度、晨检制度、因病缺勤病因追查与登记制度、传染病 疫情报告制度、传染病病愈返校复课医学证明查验制度、卫 生消毒和通风制度）健康管理与传染病防治基本情况一、 传染病管理学校传染病管理组织负责人 联系电话传染病疫情报告人 联系电话 专职兼职传染病疫情报告登记记录：有 口无口晨检记录：有口（附表样）无口因病缺勤病因追查与登记记录：有 口（附表样）无口 传染病病愈返校复课医学证明查验记录：发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒并有记 录：是（附表样）否口二、 健康管理学校保健机构：校医院口校卫生室口保健室口其他无保健机构建筑面积 设施配备 学生人数不足600人的是否配备专兼

4、职保健教师：是 口否口负责人 联系电话 专业技术人员数 具有相应资格证书人员数 是否有医疗机构执业许可证：有无口学生体检数 （男生 女生 ）学生健康档案：有 口无健康档案建立数体检单位有无资质：有 （附资质复印件） 无口学生常见病防治： 开展口部分开展口未开展口开展健康教育活动： 是否频次 节/（周口、周口）生活饮用水卫生档案1、 饮用水卫生基本情况2、 生活饮用水污染事件应急预案3、 二次供水卫生许可证、涉水产品卫生许可批件复印 件4、 管水人员健康、培训证明复印件5、 饮用水水质监测报告饮用水卫生基本情况饮用水管理负责人 联系电话卫生管理人员数 取得健康证明人数 经卫生知识培训人数 二、

5、供水方式1、 集中式供水：市政口乡镇口自建口2、 二次供水口、分质供水口、分散式供水口、其他口自建集中式供水与二次供水卫生许可证：3、 生活饮用水消毒：1消毒方式：氯化消毒口二氧化氯消毒口紫外线消毒口 臭氧消毒口2投药方式：机械投加 口人工投加口三、 饮用水供应方式直饮水机 台 桶装水台 电茶炉 口 台锅炉烧水口 其他口四、 水质监测是否开展水质监测： 是否频次：次 /年水质监测结果：合格 口不合格不合格项目： 五、 生活饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件： 是否口1、 教学环境生活设施基本情况2、 教学与生活环境卫生管理制度3、 宿舍管理人员健康培训证明复印件教学环境生活设施基本情况一、

6、 学生教室情况1、 普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：（小学1.1平方米，中学 1.1平方米）2、 每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅：是口 否口3、 教室照明灯管长轴垂直于黑板设置：是 口否口4、 教室照明灯具距桌面的悬挂高度为 1.7-1.9米：是否二、 学生宿舍及其他卫生设施1、 学生宿舍：有口无间，其中，男一间，女一间2、 住宿人数 ，男 女3、 经营方式：1、学校自办口、承包经营口4、 学校宿舍管理机构：负责人： 联系电话： 5、 公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：6、 学生宿舍卫生检查及通风消毒记录：7、公用厕所：水冲式厕所（男/女）/旱厕 有无流动洗手设施：

7、 有无口三、校园环境卫生1、 校容校貌整洁：2、 垃圾分类管理：3、 无卫生死角：是 否口否口4、 有防蚊蝇、防鼠设施：是学校内设公共场所卫生档案1、 公共场所基本情况（附经营场所平面图）2、 卫生许可证副本或复印件3、 各类公共场所卫生管理制度4、 公共场所从业人员健康培训证明复印件5、 公共场所检测报告复印件公共场所基本情况（每个公共场所填写一份）公共场所单位名称 单位负责人 联系电话 取得有效卫生许可证：从业人员数 取得健康证明人数 公共场所及公共用品清洗消毒记录：消毒产品及客用产品索证情况：二、 单位类别1、学校集体食堂 口 2、图书馆口 3、洗浴场所口4、游泳场所口 5、美发场所口 6、商场 口7、剧场（院）口 &住宿场所口三、 经营方式1、 学校自办口、承包经营口承包经营单位名称 四、 集中式空调集中式空调通风系统：有 无口五、 量化分级1、A级级D3C级、未分级 口六、 公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：卫生监督文书新改扩建项目情况