1、 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，请按卫生部关于医师执业注册中执业范围的暂行规定及省卫生厅有关文件规定填写。10、取得医师资格证书后二
2、年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别照片出生年月民 族学 历 所 学 系、专 业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：表3考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）负责人： 印章执业机构意见级别：类别：拟
3、聘用科目：执业机构上级主管部门审批意见表4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号：机构地址及邮编：聘用的科目：医师执业证书编号执业医师执业助理医师备注医师注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期：性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾胸部X线透视心 电 图转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官眼视力右矫正视力眼 疾左耳听疾鼻及鼻窦疾 病咽 喉主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示：结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 6、结核病2、脑血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期：注册机关意见注册机关盖章填报日期：注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。 医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：单位公章法人签字：
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