BNC脑血管病临床指南五Word文档格式.docx

1、 （3）自发性胆囊穿孔或坏死性肠炎或急性胰腺炎。 （4）心脏功能衰竭：平均动脉压7.9kPa（60mmHg），并持续静脉点滴正性肌力药物维持血压及（或）心输出量；室性心动过速、心室纤颤及（或）心脏骤停；具备其中或项即可。 （5）肝功能衰竭：ALT正常值2倍；血清胆红素34.2mol/L；肝昏迷；需同时具备、两项或第项。 （6）代谢功能衰竭：原无糖尿病者出现血糖升高，高钠，低钾。 （7）血液系统功能衰竭：WBC5109/L或60109/L；DIC；具备其中一项即可。 （8）神经系统功能衰竭：非药物、非代谢紊乱所致昏迷。三、治疗 由于MOF治疗困难，死亡率高，因此，MOF的预防比治疗更重要。一旦发

2、生MOF，应针对受损器官的功能状况进行合适的治疗。 （1）积极治疗原发病：脑卒中所致的大脑、脑干、下丘脑等结构的原发或继发性损害，是诱发MOF的重要原因。积极对脑卒中患者的急救和康复是预防MOF的关键。值得注意的是，应当尽量避免使用可能对器官功能有损害的治疗方法或药物，如有肾毒性或肝毒性的抗生素以及大量甘露醇的应用等。 （2）重要器官的功能监测：生命体征不平稳或有脏器损伤需监护的脑卒中患者应迅速转入监护病房，并对生命体征，意识水平、瞳孔、心、肺、肾、肝等的功能进行监测，应测定血糖、电解质、血气等。四、预防 （1）预防呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，充分给氧，若通气量不足可酌情行气管插管或气管切开，行

3、人工辅助呼吸。并反复作血气分析，及时纠正低氧血症。 （2）预防循环衰竭：必要时应监测右房压、心输出量和肺动脉楔压，维持有效血容量，加强心肌收缩功能，降低左心室负荷。 （3）预防肾功能衰竭：维持合适血压水平，保证有效的循环血量及心输出量、肾血流量和尿量；监测肾功能，避免使用各种可能损害肾功能的药物。 （4）预防消化道功能衰竭：用鼻胃管抽吸胃内容物防止胃扩张，用抗酸剂降低胃液酸度，应减少激素的使用。第十七章 急性胃粘膜病变 脑卒中急性期严重并发症之一就是急性胃粘膜病变，脑内大量出血、脑出血破入脑室或脑干受损者最易发生上消化道出血，亦可见于脑梗死和蛛网膜下腔出血患者。当病变累及丘脑下部、脑干时更为突

4、出。是脑卒中早期死亡的主要原因之一。引起出血的病变主要为急性溃疡、胃粘膜出血性糜烂、出血性胃炎、少数为慢性溃疡急性发作。出血部位主要在胃、十二指肠，少数可累及食管。其发病机制未完全明了，但通常认为是胃、十二指肠出现了应激性糜烂和溃疡。并发消化道出血者死亡率明显升高（80%）。一、临床表现及诊断： 呕血、黑便和血液中的血红蛋白水平降低是上消化道出血的重要征象，并常伴有失血性周围循环衰竭。上消化道出血大多在发病后24小时内开始出现，也有的发生在2小时内，但亦可在第2周发生。出血部位主要在胃及十二指肠，少数可累及食道。内镜下可发现出血性胃炎、胃黏膜糜烂、胃溃疡等。 早期诊断对治疗和预后有重要意义。若

5、脑卒中患者意识障碍加深，体温持续升高，心率加快，血压下降，血象升高，眼球浮动或震颤等，提示病灶已波及到下丘脑及脑干，有发生消化道出血的危险。尽早检查血红蛋白水平、做便潜血或抽取胃液做潜血试验，有利于早期诊断及处理。确定有消化道出血后，可根据临床症状进行失血量估计。失血量为400600ml时可无全身症状；出血量为8001200ml时可出现心悸头晕、面色苍白，心率可达100次/分左右，收缩压可下降至90100mmHg；失血量12001600ml则可出现烦躁不安、四肢冰凉，心率100120次/分；失血量为16002000ml则患者神志淡漠甚至昏迷，脉搏不清，心率120140次/分。此外，上消化道大出

6、血时均有急性失血性贫血，根据Hb、RBC计数及HCT测定亦可粗略估计失血程度。二、治疗 1、补充血容量，纠正失血性休克 确诊为上消化道出血后即刻禁食至少23日，并静脉输入5%10%葡萄糖盐水或低钠糖盐水，必要时可输血或血浆代用品，避免单纯依靠升压药物维持血压。监测血压、脉搏、心率、末梢循环、尿量等以判断血容量是否补足。 2、止血措施 （1）冰盐水洗胃，收缩胃内血管：冰盐水洗胃可使胃内降温，从而使血管收缩，血流量减少，达到止血目的，对急性胃黏膜损害效果满意。可用04冰盐水100200ml中加入去甲肾上腺素8mg注入胃内，停留30分钟后再抽出，可反复灌洗，直至出血停止。亦可用去甲肾上腺素8mg加生

7、理盐水100ml分次口服。 （2）保护胃黏膜：为了防止胃的自身消化和保护胃黏膜，可及时插入胃管并注入胃黏膜保护剂如氢氧化铝凝胶、硫糖铝等，同时可注入组胺受体拮抗剂抑制胃酸分泌，使胃液酸度降低，减少氢离子对胃肠黏膜的破坏作用。脑卒中患者一旦发生消化道出血是病情危重、预后不良的信号，病死率在80%以上，应积极抢救。 1、治疗原则：一方面积极治疗脑卒中，监护各主要器官防止多器官衰竭；另一方面是防治胃肠道出血，保护胃肠粘膜，降低和中和胃酸，止血及预防再出血。值得注意的是胃酸降低后，胃内革兰氏阴性菌大量繁殖可导致继发性感染，尤其是当H2受体拮抗剂与抗酸剂联合应用时。 2、防治胃肠道出血的具体措施： （1

8、）尽早插胃管，下管动作要缓慢、轻柔，将胃内积血抽出来后：1）将含去甲肾上腺素的冰盐水灌入。2）亦可将云南白药等中药灌入。3）甲氰咪胍及凝血酶灌注，并可用甲氰咪胍静点。4）给与硫糖铝。5）雷尼替丁（H2受体阻断剂）每日2次鼻饲，或每日1次静点，亦可用法莫替丁，其抑制胃酸分泌的作用比雷尼替丁强7倍。 （2）如不能进食或鼻饲，则肌注或静点止血、制酸药，也可用立止血肌肉注射或静点。 （3）消化道出血时，抗凝剂、激素等药应停用。 （4）不要忽视全身支持疗法。保持水电解质平衡，维持营养，防治并发感染。 （5）失血过多要适量输血，失血严重且内科治疗难以止血者，应紧急外科手术治疗。 3、手术治疗 反复呕血或出

9、血后迅速出现休克，经内科积极治疗无效者应尽早手术治疗。 第十八章 深静脉血栓（DVT） 深静脉血栓的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。临床漏诊和误诊的情况严重。应加强预防和及时识别DVT的意识。一、临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征。临床评价可以提示是否需要进一步检查，但不能依靠临床表现本身确定和排除下肢深静脉血栓的诊断。二、辅助检查 1、超声技术 通过直接观察血栓、37.5MHz探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上

10、的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。 2、MRI 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。 3、肢体阻抗容积图（IPG） 可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很好的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。 4、放射性核素静脉造影 属无创性DVT检测方法，常与灌注扫描联合进行。还适用于对造影剂过敏者。 5、静脉造影 是诊断DVT

11、的金标准，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧枝循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。三、急性深静脉血栓形成诊断流程四、药物治疗 1、深静脉血栓的药物治疗选择表23：深静脉血栓的药物治疗药物 作用机制 起效时间 应用 给药途径 禁忌症 肝素 与AT联合，抑制凝血酶（抗a），并一定程度的抑制凝血酶生成（抗a） 即刻Sss VTE的预防与治疗 IV或皮下 严重的活动性出血、确诊的高度过敏、HIT LMWH或肝素类似物 与AT联合，通过作用于因子a抑制凝血酶生成，对a也有作用 即刻 VTE的预防与治疗 皮下 同上 水蛭素与直接凝血酶抑制剂 直接抑制凝血酶活性 即刻 VTE的预防与治

12、疗；HIT的治疗 IV 严重活动性出血华法令 抑制Vit-K依赖的凝血因子的合成（、） 45天 VTE的长期治疗与预防 口服 严重活动性出血、孕期、确诊的高度过敏 链激酶 激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白；降解纤维蛋白原和其他各种血浆蛋白 即刻 治疗严重或威胁生命的PE和DVT IV 活动性出血、近期手术、卒中、严重创伤，任何出血性疾病，近期链球菌感染或链激酶过敏者 尿激酶 同上 即刻 同上 IV 活动性出血、近期手术、严重创伤或任何出血性疾病 rt-PA 激活纤溶酶原结合纤维蛋白、溶解纤维蛋白即刻 同上 IV 活动性出血、颅内病变、近期手术、严重创伤或任何出血性疾病 程度及侧枝循环和静脉功能状态，

13、其诊断敏感性和特异性均接近100%。2、普通肝素抗凝治疗 表24：普通肝素抗凝治疗深静脉血栓指南 适应症 指南 疑诊VTE患者 测定基础APTT、PT、白细胞计数考察是否存在肝素禁忌症影象学检查。可以考虑肝素5000 IU静点 确诊VTE患者 静推肝素80 IU/Kg，并维持静点18 IU/Kg/h每6小时复查APTT时间，保持APTT在相当于肝素治疗浓度的水平第35天复查血小板计数治疗第1天口服华法令5mg，随后根据INR调整每日剂量肝素与华法令联用至少45天后，停用肝素，同时INR2.0华法令治疗至少3个月，保持INR为2.5，波动范围2.03.0 3、低分子肝素抗凝治疗 表25：低分子肝

14、素抗凝治疗深静脉血栓指南 适应症 指南 疑诊VTE患者 测定基础、白细胞计数可以考虑肝素5000 IU静点或LMW肝素确诊VTE患者 LMW肝素（dalteparin、enoxaparin、nadroparin、tinzaparin） 治疗第一天，华法令5mg，随后每日根据INR调整用量联用至少45天后，同时INR2.0，停用LMW肝素华法令抗凝治疗至少3个月，保持INR为2.5，波动范围2.03.0 Dalteparin钠盐 200抗Xa IU/Kg皮下注射。单次剂量不超过18000 IU（加拿大批准用法）Enoxaparin钠盐 1mg/Kg，q12h皮下注射，或1.5mg/Kg/d皮下注

15、射，单日用量不超过180mg（美国和加拿大批准用法）Nadroparin钠盐 86抗Xa IU/Kg，bid皮下注射，共10天（加拿大）。或171抗Xa IU/Kg，每日一次皮下注射，单次用量不超过17100 IUTtinzaparin钠盐175抗Xa IU/Kg，每日皮下注射（加拿大和美国） 第十九章 吞咽困难 吞咽困难，可以由许多病理情况引起，包括卒中。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把一团食物从口运送到胃而无误吸，也可能包括吞咽时口准备阶段困难，如，咀嚼、舌肌运动。研究发现入院卒中病人伴吞咽困难的占45%。尽管存在吞咽困难是预后差的独立危险因素，卒中严重程度和吞咽严重程度是有关系的。卒

16、中后吞咽困难比卒中后无吞咽困难的病人死亡率高。据报告超过13的清醒伴吞咽困难的病人在卒中后最初6个月内死亡，而其他清醒病人死亡率不到10%。 吞咽困难与下述危险有关： ? 误吸和支气管肺炎 大部分病人的即刻危险是误吸入支气管树，可能造成化学性肺炎、细菌性肺炎或机械阻塞气道。即使不考虑误吸，单纯卒中急性期的吞咽困难就与肺炎增加有关。 液体缺失和营养不良 已经证实吞咽困难与卒中后最初一个月营养状态下降有关。同时也存在液体缺失的危险。一、筛选 所有卒中病人在进食或进水前都应进行筛查以鉴别那些吞咽困难的病人。（B级推荐）饮水试验：有一些简单的吞咽困难检查，其中包括饮水试验：让病人喝一定容量的水，观察有

17、无呛噎、咳嗽、音质改变或努力吞咽。曾经使用的饮水量有10ml；50ml或者能被5ml整除的量；90ml的一杯水，饮用时不进行任何干扰。大多数这些方法能检查出大部分吞咽困难病例，但是能漏诊2040%的误吸病人，而后者能通过电视透视证实存在误吸。但是也还应当检查： 意识水平 存在任何喉部异常（如音质、咳嗽或喉部上下运动质量） 呼吸状态 营养状态 存在以上任何异常，医生都应请语言治疗师或其他受过训练的人员进一步详细的检查。二、评价（B级推荐） 由专业人员（通常是语言治疗师）对病人进行吞咽评估，能明确异常生理功能，或者提出某病人需进一步检查（可能是仪器评估），检验治疗方法的有效性，在考虑医疗诊断和病史

18、的基础上设计治疗计划。 经过筛选，如果病人具有能提示吞咽困难和或误吸危险的特征，就应接受进一步临床评价，包括： 进食不同稠度的食物试验 不同姿势技巧的效果 不同吞咽策略的效果 感觉刺激 以上评价应当在语言治疗或其它适当人员接到评估通知的2个工作日内完成。（C级推荐） 电视透视检查应在床旁检查发现以下情况时考虑应用： 实验性进食的危险效益比值大 选择进一步治疗有困难 需要明确诊断三、治疗（C级推荐） 经过有效交流，病人、看护者、所有治疗组成员都取得一致意见的书面康复计划或修订的进食和营养计划。 每个病人的营养状态和入液量都应当常规记录在医生和护士的病历中，并且定期更新。 建议需要胃肠营养的合适病

19、人进行胃造瘘术，特别是需要胃肠营养超过4周的病人，而且在一些病人，可考虑早期手术。 1、治疗策略（1）究竟选择直接吞咽训练（如吃喝）还是间接吞咽训练（如采用锻炼手法而不是吞咽动作来提高对运动的控制），在很大程度上取决于患者误吸危险的大小和对并发症的易感性。（2）经口给食：尽可能采用。（3）改善食物的粘度：可明显地减少吸入性肺炎的发生。容易吞咽的食物特征是密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽、食道时容易变形且不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等。一般认为卒中病人最容易吞咽的是泥状食物。罐头桃的质地能满意的刺激触、压觉和唾液分泌，且易于吞咽，宜先选用。如果病人对稀、稠的液体均有误吸，

20、就不适合采用布丁粘稠度的食物。（4）姿势技巧：能显著改善吞咽安全性。一般认为躯干与地面成45度或以上角度最安全。可采取坐直位，或45度半坐位，头稍前屈。或30度仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起。如果病人不能坐起，也可采用健侧卧位。（5）感觉刺激：在某些病例可促进吞咽反射的触发。（6）吞咽策略：可选择性改变咽吞咽的某些成分。 2、吞咽困难的卒中患者液体、营养需求 对于不能摄入足够水分的患者，首先预防脱水。电视透视检查对误吸的评估可预测肺炎和死亡的危险，但无法评估脱水情况，需定期监测体液是否缺失（如液体平衡表，血液电解质水平）。 入院时，多达16%的卒中患者有负氮平衡，并影响预后和康复。尽管还没有专

21、门针对卒中患者的研究，但早期识别营养不良、并迅速进行治疗可促进恢复、减少住院日期 。记录营养状态能早期发现营养问题。医院食谱应当有多种选择，以满足要求不同食物黏度食物的患者的需要。 3、其他摄食方法 若非濒死病人经口进食极易引起误吸或不能达到营养所需，需用人工营养支持。最初试选鼻饲-尤其是只需几天时。然而，鼻饲和胃造瘘仍存在误吸危险，且鼻饲可能增加误吸。对于持续神经性吞咽困难的患者，内镜下胃造瘘是一种安全的方式。有研究表明：对于持续吞咽困难的卒中病人，胃造瘘术比鼻饲能降低卒中后2周的死亡率及营养指标。然而，胃造瘘后病人平均存活时间短，需进一步研究采用营养支持的类型和时间窗。四、教育 适当培养语

22、言治疗师负责吞咽困难评价。 所有在急性期参与治疗卒中的人员都应当意识到吞咽困难的卒中的并发症之一。（C级推荐）所有医护人员都应认识到吞咽困难是卒中急性期的并发症。多学科培训使医务人员知晓吞咽困难患者的膳食结构、膳食安全、心理和生理感受。护士和住院医师应当接受正确的教育：吞咽困难的识别、预后和可能的合并症。（B级推荐）看护者应当接受教育和训练使他们能正确认识给与吞咽困难病人特殊食物的重要性并在营养师的帮助下制作这些食物。（B级推荐）。第二十章 卒中后抑郁状态 卒中后抑郁状态（post-stroke depression， PSD）是卒中常见的并发症之一，为感觉情绪低落的忧伤或郁闷，是对丧失、失望

23、或者失败所产生的一种正常或异常的负性情绪反应。其发生率占脑卒中患者的2560%。它不仅可以使神经功能缺损恢复时间延长、生活质量下降，甚至可以使死亡率增加。由于临床医师重视不足，其漏诊率高达75%。早期诊断并给予PSD患者适当的抗抑郁治疗，是提高生存质量和医疗质量的有效途径。抑郁在最初3个月发病率为25%，对康复可能有明显的负面影响。在意外发生后，心理反应历经休克期、否认期、抑郁期、对抗期和承受期。故认为抑郁是一种正常反应。主半球前部包括额叶的外侧主要部分或左侧基底节病损可发生抑郁，认为与脑干蓝斑等处向左额叶和左丘脑投射NE和5-HT纤维受到损伤有关。一、诊断 1、可疑诊断 抑郁自评量表（SDS

24、）大于41分，提示可能存在抑郁。 表47：抑郁自评量表（Self-Rating Deprssion Scale，SDS） 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4 2 我觉得一天之中早晨最差 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 4 我晚上睡眠不好 5 我吃的比平常少 6 我与异性密切接触时没有以往愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平时快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑没有平常清楚 12 我觉得经常做的事情有困难 13 我觉得不安而平静不下来 14 我对将来不抱有希望 15 我比平常容易生气激动 16 我觉得做出决定是困难的 17 我觉得自己是个没用的人，

25、没有人需要我 18 我的生活过得很没意思 19 我认为如果我死了，别人会生活得好些 20 平常感兴趣的事我不再感兴趣 2、严重程度 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分8分为无抑郁、8分为轻度抑郁、17分为中度抑郁、24分为重度抑郁的标准，评定PSD抑郁症状的严重程度。表46：HAMILTON抑郁量表21项评分标准 1.抑郁心境（感到悲伤、绝望、无依无靠、无用） 0不存在1只有在问到时才诉说这些感觉情况2在谈话中自发地表达这些感觉情况3不用语言也可以通过面部表情、姿势、声音或欲哭中流露这种情绪4病人的自发言语和非言语性表达（表情、动作）几乎完全表现为这种情况2.罪恶感 0没有1自我责备，感到自己连

26、累他人2认为自己犯了罪或反复思考过去的错误或过失3认为现在的病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想4罪恶妄想伴有指责威胁性幻想3.自杀 0不存在1感到活着没意义2希望自己已经死去，或者有自己已经死去的任何想法3自杀念头或表示4企图自杀4.失眠（早期） 0没有困难1诉说偶尔入睡有困难，即超过半小时2诉说每夜入睡都有困难5.失眠（中期） 0没有困难1诉说在夜晚不安稳和有干扰2夜晚醒来-因为任何原因而起床除了去厕所6.失眠（晚期） 0没有困难1早上起得早但能再入睡2如果病人起床就不能再入睡7.工作和活动 0没有困难1与活动、工作或业余爱好有关的能力、疲劳或虚弱的想法和感觉2自发地直接或间接表达对活动、业

27、余爱好或工作失去兴趣如病人感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需要强迫自己去工作或活动3活动时间减少或成效降低，住院病人除了病房的日常零星工作外，每天花在活动（医院任务或业余爱好）上的时间不到3小时4由于目前的疾病而停止工作；住院患者除病房的日常事物外没有其他活动，或在没有人帮助下不能完成病房的日常事物8.阻滞（指思维和言语缓慢；注意力难以集中，主动性减退） 0正常思维和言语1交谈时稍阻滞2交谈时明显阻滞3交谈困难4完全木僵（不能回答问题）9.激越 0没有1坐立不安2玩手、头发等3走来走去不能坐定4搓手、咬指甲、扯头发、咬嘴唇10.精神性焦虑 0没有1主观紧张和易激惹2为小事烦恼3从表情或言语中流露出明显忧患4没有疑问地表现出惊恐11.躯体性焦虑 （焦虑的生理症状，如胃肠道口干、腹胀、不消化、腹泻、胃肠性痉挛、嗳气；心血管系统心悸、头痛；呼吸系统过度换气、叹气；尿频；出汗）0没有1轻度2中度3严重4失能（严重影响生活和活动）12.胃肠道症状 0无1食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食2进食需他人催促13.全身性躯体症状 0没有1四肢、背部或颈部沉重感、背痛、头痛、肌肉疼痛、没有精力、疲劳2存在明显的症状14.性症状（如性欲丧失，月经紊乱） 0无症状2重度15