医疗质量和医疗安全核心制度Word文档下载推荐.docx

1、4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断所造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，造成的不良后果由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。分级护理制度病人入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。分为特别护理及一、二、三级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头牌上显示。病人住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。1、特别护理：病情危重

2、或大手术后，随时可能发生意外的病人。派专人昼夜守护，制定护理计划，严密观察病情变化，预防并发症；备齐各种监护仪器及急救器材、药品，随时准备急救；及时准确填写特护记录，并按规定时间作出小结和总结。2、一级护理：重症、大手术后需严格卧床休息或有意识障碍的病人。生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每1530分钟巡视1次；认真做好晨、晚间护理；根据病情定时更换体位，擦澡、洗头，预防并发症。3、二级护理：病情较重或重病恢复期、年老体弱生活不能完全自理的病人。适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每12小时巡视1次。4、三级护理：病情较轻或康复期的病

3、人。在医护人员指导下生活自理：注意观察病情，每34小时巡视1次。根据病情参加室内、外活动。出院前做好卫生及健康指导工作。病例讨论制度一、临床病例（临床病理）讨论1、医院应选择适应的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等

4、方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。二、出院病例讨论1、有条件的医院应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏；（2）是否按规律顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。（4）是否存在问题，取得那些经验教训。4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故

5、，均应单独讨论。三、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。五、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记录入病历。会 诊 制 度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科

6、间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7

7、、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。危重患者抢救制度1、抢救室或监护室的药品、器材定点放置，专人保管，定期检查，保持完备。急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救常规；医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器设备的应用。2、一般由科主任、主任医师、副主任医师负责组织并主持危重患者的抢救工作。科主任或主任医师、副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或主任医师、副主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长。3、对危重患者

8、必须全力以赴，分秒必争，并做好抢救记录。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。4、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作。5、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化情况报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，防止发生差错事故。6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所有药品的空药瓶经二人核对后方可弃去。7、各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处。房间进行终末消毒。8、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得

9、家属或单位的配合。9、不参加抢救的医护人员不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。医院术前讨论制度1、凡属江苏省医院手术分级管理规范（暂行）中的甲类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。2、患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，应对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论记录。3、每周二、五为全科术前讨论时间，术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。4、术前讨论时经治医师应做到对术前患者病情了如指掌，并提出手术方

10、案及需待解决的问题。5、术前讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、职称、术前准备情况、手术指征、手术方式、手术体检、入路、切口、手术步骤、术中注意事项、预后估计、麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施、主持人总结并审签。查 房 制 度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报

11、告及所需用的检查器材等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房的内容：（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断末明、治疗效果不好的病员进行重点检

12、查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。查 对 制 度1、临床科（1）开医嘱、

13、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。（2）医嘱要按时执行并严格三查七对，可疑医嘱问清后方可执行。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质、瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。（5）输血时，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

14、2、手术室（1）接手术病人时，要查对科别、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。（2）手术前查对姓名、性别、手术部位。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核1次。（4）凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。（5）用药与输血应按临床科室查对制度要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后方可使用。病历书写制度与管理制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、清洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以

15、及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检

16、查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写要求：1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修

17、正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。6、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记

18、录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写

19、，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。五、病案管理制度1、医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经

20、医务科批准，可以摘录病史。4、住院病案原则上应永久保存。医师值班、交接班制度1、急诊值班医师应达到一定的工作年限后经过考核合格后方可单独值班。2、值班医师应提前到岗接受各级医师交班，交班时应巡视病房。危重患者做到床边交接班。3、医师下班前，应将危重患者的情况和处理事项记录在交班簿上，值班医师亦应将值班期间的病情变化、处理情况记于病程记录，并同时简明扼要记入交班簿中。4、值班医师必须坚守岗位，不得脱岗、换岗，遇特殊事情应向护士说明去向。5、每日早晨交班，值班医师将病情及处理情况向上级医师汇报。技术准入制度1、医院引进或自己开发未使用的新技术、新项目（含设备）必须经医院学术委员会讨论同意后，并经县（市、区）卫生局初审后报市卫生局审批后方可实施。2、医院开展甲类手术或新开展的甲类手术需填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况签署意见后报医务科，由业务院长审批，报市卫生局批准后方可进行。3、科研性的手术项目必须征得患者或家属同意并经医院学术委员会论证后经市卫生局审批方可进行。4、超范围手术的由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准后实施。5、各科室必须严格执行的，规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者的合法利益。