1、一、申请人必须按表中所列工程详细、认真填写，填写不全或与事实不符者，不予受理。二、单位学术委员会评审人员签名不得由科管人员集体代签。三、各级主管部门对本表负有审查责任，必须按表中要求详细认真审查后如实签署意见、盖章。四、申请书文本采用A4幅面纸，可以自行以同样幅面纸复制，填写内容需打印填入,对于篇幅不够的栏目可自行加页。五、本表一式2份上报卫生计生委。根本信息课题情况工程名称研究领域1、根底医学 2、预防医学、公共卫生学 3、临床医学4、药学 5、生物学 6、管理学 7、其它学科分类申请人情况姓 名性别出生年月族 别技术职称学位何年毕业于何院校现从事专业及年限联系承担本课题研究局部请打“：设计
2、、实验、 调查、分析总结、论文撰写曾参加哪些课题的研究课题名称、工程来源、研究时间：曾获得哪些成果名称、级别、时间曾在何杂志上发表过论文论文集杂志名称期号单位情况单位名称通讯地址邮政编码联系人学科分类：医学生物学、医学动物学、生态学、病毒学、分之生物学、细胞生物学、微生物学、医学遗传学、微生物学与免疫学、生物医学工程、生理学、病理生理学、病理解剖学、寄生虫学、人体解剖学、组织学与胚胎学、生物化学、医学昆虫学、生理学 、心理学、药理学、管理科学、科技情报、计算机科学与技术、计算机科学理论、计算机软件、计算机使用、放射医学、内科学、儿科学、神经病学、精神病学、皮肤病学、传染病学、核医学、临床检验与
3、诊断学、老年医学、护理学、外科学、妇产科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学、放射诊断学、理疗学、放射治疗学、麻醉学、肿瘤学、围产医学、方案生育医学、流行病学、环境卫生学、营养学、食品卫生学、儿少卫生学、卫生统计学、卫生微生物学、劳动卫生与职业病学、毒理学、药物化学、药剂学、药理分析学、微生物药物学、生药学、实验动物学本分类仅供申请课题时用课题组成员情况简表1、XX： 性别： 出生年月：族别： 何年毕业于何院校：现从事专业及年限： 职称学位：工作单位及科室：设计、 实验、 调查、 分析总结、 论文撰写2、XX：3、XX：4、XX：5、XX：6、XX：7、XX：8、XX：9、XX：课题研究的目的意义
4、和国内外研究现状、水平及开展趋势：拟到达的科学技术水平、经济、社会效益及推广应用价值：研究、实验方法和技术路线包括工艺流程：年进度安排及考核指标：承担单位和主要协作单位及分工：经费概算：请按用途概算 课题经费支出预算表 单位:万元科 目申请经费备注计算依据与说明一、研究经费1、科研业务费1测试计算分析费2能源动力费3会议差旅费4出版物文献信息传播费5其它2、实验材料费1原材料试剂药品购置费合 计主要设备和仪器：名称、规格型号、数量需购：申报单位学术委员会评审意见： 单位盖章年 月 日评审人员签名XX专业职称签名申报单位审查意见对本申请书的真实性、能否提供根本工作条件等签署意见：章负责人签名： 年 月 日上级主管部门推荐意见：
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