医疗十四项制度Word格式文档下载.docx

1、1.每个住院患者应由相对固定医师负责其查房。上级医师查房，下级医师必须参加，护士、药师等可参加查房。科主任、（副）主任医师查房每周2次以上，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员查房每日至少2次。2.对危重、病情发生变化患者，值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时查房。3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，严肃认真。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况按照国家相关规定完成查房内容，并做出肯定性的指示。主管医师做好查房记录。各级医师对上级医

2、师查房指示要认真及时执行并及时汇报。4.查房者应亲自检查、询问患者，动作轻柔，态度和蔼，原则上按照床号顺序进行，也可根据患者病情危急和疑难程度做调整，如果调整应向患者及家属说明。5.参与查房人员必须身着工作服，衣帽整洁，仪表大方。查房期间不得随意说笑，不得坐靠病床或坐椅，不得谈论与查房无关的事情。对患者一视同仁，不得做出不负责任的解释和表情行为，严格执行保护性医疗制度。6.查房内容：科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医师查房，要求对所管

3、病人进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查并修改病历记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；提出进一步诊治意见。住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。三、疑难、危重病例讨论制度凡遇疑难危重（诊治、抢救困难）病例，应随时举行病例讨论，讨论可以一科举

4、行，也可多科举行。由科主任、医疗组长或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员（包括医疗、护理、医技人员、临床药师等）对其进行讨论。1.讨论程序：参加人员查看病人；经治医师汇报病例；责任主治医师或科主任补充说明；医技科室讲解报告；临床医师从低年资到高年资讨论发言；主持人做归纳总结。2.讨论记录：讨论时由经治医师负责如实、详细地记录每一位医师的发言内容，讨论完毕整理书写成疑难危重病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，主持人审阅后签名。疑难危重病例讨论记录的内容格式符合病历书写基本规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。3.

5、各科室建立疑难危重病例讨论登记本，每月统计上报医院医务科。四、术前病例讨论制度术前病例讨论为手术前上级医师主持下，组织有关人员对手术相关工作所作的讨论。中等以上的手术，在患者手术之前，均要进行术前讨论。提示：对于一些常规手术、小手术等，各科室可提出书面申请，报医务科组织相关专家讨论，批准备案。经批准后的手术种类可以不做术前讨论，其他记录不得省略。1.讨论内容:包括术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前患者状况、术前准备、拟实施手术方式、手术方案、麻醉方式、特殊用药和医疗器械设备、术中、术后可能出现的意外及预防应对措施、术后观察要点、注意事项、确定手术时间、手术医师及助手。并确定是否为特殊手术向

6、医院报告审批。2.参加人员：根据病情，有医师、护士、麻醉医师、医技人员、临床药师等，必要时医务科和患方人员参加。3.讨论过程：由经治医师汇报病情，临床医师从低年资到高年资讨论发言，相关科室人员发言，主持人归纳总结。4.讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成术前讨论记录。要如实、具体记录每一位医师的发言内容及主持人和参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后由主持人审阅修改后签名。术前病例讨论记录的内容格式符合病历书写基本规范的要求，归入病历。5.术前病例讨论一般在术前13天内完成（急症手术应随时进行）。讨论记录必须在手术前完成。如手术关系到其他学科，必须请相关科室医师一

7、起讨论。对重大疑难、新开展等特殊手术，讨论后报医务科批准、备案。五、死亡病例讨论制度死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，有关医务人员参加，对死亡病例进行的讨论、分析。1.凡死亡病例，均应进行讨论，一般应在死后及时讨论，不得超过一周。尸检病例，可待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任或医疗组长主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。讨论情况记入病历。2.讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情发展、转归、抢救过程的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。3.经治医师汇报病史及诊疗经过，临床医师从低年资到高年资发言，主持人归纳总结。4.死亡病例讨论记录

8、：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成死亡病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要详细记录每一位医师的发言内容及参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后由主持人审阅修改后签名。内容格式符合病历书写基本规范的要求，单独立页，书写在病历附页上，存放于病历中。六、会诊制度院内会诊是根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关科室人员协助进行诊疗的一种医疗行为。会诊形式分为科内会诊、科间会诊、多科会诊【三个及以上科室（包括本科室）参与】和请外院会诊；据患者病情急缓分为急会诊和普通会诊；还可分为指名会诊和非指名会诊等。为维护医院医疗秩序，保证会诊质量

9、，规范会诊行为，结合医院实际情况，特制定以下会诊规定。一.申请会诊：1.申请会诊必须开写医嘱并填写会诊申请单（紧急情况下可先会诊，过后补填），会诊申请书写符合病历书写基本规范要求。2.申请会诊科室负责将会诊申请单通过电子病历系统发送到被邀请科室。3.会诊由主治及以上职称医师提出申请，并签署会诊申请单。4.急会诊应是病人病情发生急剧变化、急需其他科室协助诊疗者，各科室应严格掌握急会诊指征，由本科医师提出申请并签署会诊申请单，可在会诊申请单上注明“急”字。急会诊可先电话联系，后补填会诊单。申请急会诊的医师必须在科室等候并陪同会诊。5.科内会诊由经治医师提出，主任医师或科主任主持，本科有关人员参加，

10、做好记录，主持人审阅会诊记录并签名。6.指名会诊需经专业科主任或医疗组长同意并在会诊申请单上签名。须先电话联系专家后再送会诊申请单，在申请单中注明被邀请专家姓名。指名会诊应由申请会诊科室的医师陪同会诊。7.多科会诊是疑难、危重、复杂多病患者需要医院多个科室同时参与，须经科主任同意并在会诊申请单上签名。申请科室将病情摘要及会诊申请单事先送达被邀请科室或医师和医务科，医务科通知被邀科室。多科会诊一般由申请会诊科室的科主任或医疗组长主持，专人记录，主持人审阅后在会诊记录上签名。必要时由医务科组织、主持，院领导参加。8.请外院会诊是根据患者病情需要或患者要求等原因，邀请其他医疗机构的医师会诊，经治科室

11、事先应向患者或其近亲属、委托人或者监护人介绍会诊医师和费用等情况，征得患者（患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属、委托人或者监护人）同意并在会诊申请单上签字，科主任签字，报医务科审批并由医务科负责联系。需手术和其他有创性操作时，手术者必须亲查患者并谈话，签署知情同意书，报医务科审批、备案。9.会诊是重要的医疗工作之一，是指令性任务，所消耗的材料和器械使用收费均需严格按物价规定执行。二.会诊要求：1.各科室建立会诊申请登记本，由值班医师或护士负责接受会诊申请，并及时通知会诊医师。2.会诊医师一般由住院总医师或本院主治医师及以上职称人员承担。3.严格执行会诊时限。普通会诊应于24小时内完成

12、；急会诊必须即刻前往，最迟不得超过10分钟到达；指名会诊应在预约的时间内到场。参加多科会诊医师应准时到达，如确因特殊情况不能前往或按时到达，应提前通知邀请科室或医务科。4.会诊医师应认真书写会诊意见，记录符合病历书写基本规范要求。5.会诊过程中，遇有特殊情况应及时向本科室主任或上级医师汇报。6.会诊医师应根据患者病情主动进行随访。7.在遇有重大抢救、保健及应急事件时，所有人员必须随叫随到，任何人不得以任何理由延误、拒绝。三.监督管理：1.科室医疗质量管理小组对本科室院内会诊制度执行情况进行自查并记录。2.医务科、门诊部负责对科室院内会诊制度执行情况进行监督管理。3.对本制度的落实执行情况在院内

13、进行通报，纳入科室和个人考核。4.严禁科室间相互推诿，对违反以上规定延误患者诊治者，一经发现将酌情给予处分；导致医疗纠纷者，依照医院有关规定处理 。七、危重患者抢救制度1.住院危重患者的抢救工作，一般由正（副）主任医师主持，如遇紧急情况，正（副）主任医师不在场，由在场职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。抢救人员必须全力以赴，紧密配合，重大事件根据情况启动应急预案，凡涉及法律、医疗纠纷等，要及时报告有关部门。2.抢救器材及药品要力求齐全完备，保持良好状态，专人负责，定位放置，定量储存，用后及时补充，值班人员必须熟练掌握各种抢救仪器设备的性能和使用，做到常备不懈。3.严

14、密观察病情变化，及时下病危通知，和家属讲明病情。抢救医嘱要求准确、扼要、清晰，在紧急情况下可执行口头医嘱，但护士要复述一遍，无误后方可执行。详细做好抢救记录，并注明具体时间到分钟，也可在抢救结束后6小时内据实补记，对病情复杂、疑难病例应立即请示上级医师，必要时请相关科室会诊或组织全院会诊。4.严格执行交接班制度和查对制度。八、手术分级管理规范为了确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故及差错发生，加强医院和医师的手术管理，规范医院开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、山东省医院管理评价实施细则，结合医院分级管理和基本现

15、代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。一.手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。（四）丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所以手术医师均应依法取得执业医师资格

16、。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2.高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。（二）主治医师1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三.各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下

17、，逐步开展并熟练掌握丁类手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四.手术审批权限手术审批

18、权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术1.甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由医务科及业务副院长审批。2.乙类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，科内备案。3.丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.丁类手术：有主治医师审批，并签发手术通知单。5.开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还

19、需按规定上报国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2.被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3.各种原因导致毁容或致残的。4.可能引起司法纠纷的。5.同一病人24小时内需再次手术的。6.高年龄、高风险手术。7.外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8.大器官移植。以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，有业务院长或院长审批，有副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师、异单位、异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续

20、按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五.管理要求1.各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核批准后执行。对连续发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，并由医务科根据情况暂缓、直至取消手术资格，并报医院备案；重新恢复手术级别，需经医院组织考试后裁定。2.超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医务科同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需

21、应邀请上级医师会诊并电话报请主管部门领导批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。3.超范围（医院、医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报医务科批准。申请批准时需提供以下材料:医疗机构执业许可证原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。4.各科室未按本规范执行的、一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依

22、法追究相应的责任。明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室各级医师必须严格遵照执行。5.各医院在执行该规范的过程中，可根据本科室手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况、仪器、设备条件在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式，但不能减少。九、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写的一般要求1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。2.各种症状、体征均须用医学术语，不得使用俗语。3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名

23、称应用中文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6.日期和时间采用24小时制记录。7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求1.要简明扼要。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。2.初诊必须系统查体，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3.重

24、要检查化验结果应记入病历。4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以

25、下几点：1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。3.危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：1.入院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2.对新入院患者必须写一份入院病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、出生地、职业、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3

26、.入院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成入院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，入院病历完成时间可由科主任酌情规定。4.实习医师书写入院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。5.入院病历必须由本院上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。五、入院记录书写要求1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌， 但内容要重点突出，简明扼要。2.入院记录由住院医师书写，

27、应在患者入院后24小时内完成。3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、表格式病历的书写要求与格式1.表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。2.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。3.表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。七、病历中其他记录的书写要求1.首次病程记录在患者入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划。2.日常病程记录由经治医师记录，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写

28、并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。病危患者应该根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病程稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。3.手术患者的术前准备。术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录，均应及时、详细的进行记录。4.凡移交患者的交班医师均需写出交班记录，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十、医师交接班制度每次医师换班之

29、前均应对所有患者情况进行交接班，对重点患者，如新入出院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，必须进行床前交接。一.交接班内容和方式：1.早会交接：每日早会集体交接班一次，由科主任或医疗组长主持，全体人员参加，交班人员报告值班期间患者情况、尚待处理的工作和医疗纠纷预警。时间一般不超过30分钟。2.床前交接：交接班医师共同巡视病房，进行床前交接。3.书面交接：新入院、危重抢救、手术、死亡患者和其他特殊情况须由值班医师在“医师交接班本”或病程记录中书写记录。二.交接班要求：1.各病房医师在下班前做好交班准备，写好交班记录，将重点患者的病情及所有应该处理事项，向接班医师交待清楚。2.接班医师提前半小时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。接班医师要严格执行医师值班制度，遇有医疗疑难问题时，应及时报告请示上级医师协助处理。其他方面的问题请行政值班、医务科、保卫处或有关科室处理。接班后应认真做好接班记录，特别是危重病人的病情记录。3.医务科、院领导将不定期地参加