医院医疗质量控制简报Word下载.docx

1、1.00942076.483593.63873.4624.31%235.196.54%0.940.7616641596.390.95402117.204426.751083.8524.11%302.896.57%0.0089%1.018066271857683353月16201606.170.99152146.803777.22784.5620.77%457.7612.12%0.9320171918.470.95152307.594505.121084.0823.65%308.546.59%0.0081%704477269711474月13031292.730.99212246.973981.

2、65927.3323.29%388.649.76%0.815月14011336.830.95422353934.00893.0322.70%355.259.03%0.950.8219151828.910.95012344450.101036.6922.98%317.596.81%0.0022%0.958354151598945116月13951345.680.96462197.014009.77893.8022.29%400.189.98%18551768.400.94752317.654446.701010.3522.43%315.040.0046%78765448839952表 1 出院人

3、数 我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。表 4 平均药品费用我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。表 5 耗材费占比 我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。表 7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。（二）XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报 表医院名称出院人数DRG总量平均住院天数平均费用药费耗材低风险死亡率组数时间指数县人民

4、医院县医院市人民医院县第二人民医院 在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0.9678。在XXX州11家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为7.05天。在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为4143.04元。在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为1037.98元。在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347.66元。在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，

5、为440。在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为0.88。（三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）科室名称DRG总量病例数平均住院天数时间指数（与本院比）费用指数（与本院比）权重大于2病例数III、IV级手术例数重症医学科168.722.9095.099944.23327.5833.46%397.320.742.5923外二科1053.29231.14111137.115021.39799.8515.93%1245.71.031.3142内一科1253.411501.0899607

6、.423806.81277.4233.56%55.31.080.99急诊科26.461.058281.761915.7891547.76%35.290.260.5眼科798.747791.0253316.053758.29189.025.03%1154.460.88148内三科1043.910311.0125727.44187.941229.9729.37%179.081.092内二科1129.3311880.95061427.14127.051275.130.90%45.54外一科723.727720.93751016.684160.08859.6720.66%197.40.971920中医

7、科522.235850.8927753965.4874.5122.05%22.71.163外三科583.846980.83654508.99791.3317.55%521.751.18928妇产科978.7412130.8069345.461503.92244.4416.25%52.920.790.39169 2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为內二科、外二科。2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。2018年1-6月我院所有临床科室中CMI最高为重症医学科，其次为外二科、内一科（呼吸

8、重点专科）。 2018年1-6月我院所有临床科室中DRG组数最高为內二科，其次为外二科、外一科。 2018年1-6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科，其次为内一科（呼吸重点专科）、重症医学科、內二科。2017年7-12月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科，其次为重症医学科、眼科、外一科。费用指数最低为妇产科，其次为眼科、內四科、外三科。2017年7-12月我院所有临床科室中权重2病例数最高为外二科，其次为外一科，內二科，重症医学科、外三科、妇产科并列。2017年7-12月我院所有临床科室中III、IV级手术例数最高为妇产科，其次为眼科、外二科、外一科。存在问题：1、CMI值、DRGs

9、组数偏低；2、权重2病例数、III、IV级手术偏少；3、平均住院费用、平均药品费用偏高；4、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。原因分析：1、我院收治病种覆盖面不广；2、收治病种中疑难危重病例数偏少，RW2病例数较少；3、医疗技术水平受限，开展III、IV级手术少；4、平均住院日虽逐渐下降，但在云南省二级医院中仍偏高，部分病例诊疗不规范，检查、用药不合理，导致费用指数、时间消耗指数偏高；5、病案首页填写不规范，主要诊断选择理解不到位，手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写。整改措施：1、改变科室病种结构，多收治疑难危重病例；2、注重人才培养，积极开展III、IV级手术；3、按诊疗指南规范诊疗，

10、合理检查、合理用药，将合理用药纳入科室、个人绩效考核；4、加强病案首页填写培训，规范病案首页填写，将病案首页填写质量纳入科室绩效考核。二、各科室效率指标（2018年1-6月） 项目科室出院人数平均病床周转次数实际病床使用率23.093.9%內二科23.898.8%21.085.9%19.377.9%23.194.3%17.573.2%33.7121.9%32.5107.6%24.4102.3%ICU11.634.4%9.7%全院842223.492.4我院2017年度出院人数最多为內二科，其次为内一科、妇产科。我院2017年度平均住院日9个住院科室中，最短为妇产科，其次为眼科、外二科。我院20

11、17年度平均病床周转次数最快为妇产科，其次为内二科、内一科。我院2017年度实际病床使用率最高为妇产科，其次为内二科、内一科。三、病历质控情况（一）运行病历、出院病历质量检查2018年1-6月病历质量检查情况统计抽查例数甲级病历数乙级病历数丙级病历数甲级率乙级率丙级率18918296.30%3.70%0.00%218212697.25%2.75%95.96%2.69%1.35%21695.83%0.46%1351301861741093.55%5.38%1.08%17994.41%0.56%92.86%5.49%1.65%14914395.97%4.03%91.67%8.33%38490.48

12、%9.52%合计1755167195.21%4.22%0.57%2018年1-6月运行病历及出院病历质量检查，病历完成质量最好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。1、上级医师审阅签字不及时；2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时；3、病程记录完成不及时，术后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成；4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容；5、化验单标识不及时。6、术后首次病程记录书写不规范，个别内容与手术记录雷同（拷贝手术记录），术后患者返回病房时生命体征无记录；7、抢救记录、死亡记录书写不规范；8、个别死亡病历首页患者出院情况选择错误；9

13、、死亡患者病历首页“是否尸检”未填，附页抢救次数、成功次数未填；10、个别科室病历上交不及时；11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全；12、条形码黏贴不及时。1、主管医师责任心不强；2、科室质控不到位；3、医务人员医疗安全责任意识不强；3、拷贝病历病程记录不修改。1、加强医疗安全警示教育；2、科室加强质控；3、严格病历质量考核，并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。（二）病案首页质控情况科室病案首页数据质量优秀率各科室住院病案首页填报完整率主要诊断选择正确率主要诊断编码正确率主要手术及操作选择正确率手术及操作编码正确率其他诊断编码正确率其他诊断填写完整正确率内四

14、科 2018年1-6月病案首页填写质量较好的科室为眼科，其次为妇产科、內二科、内一科。1、主要诊断选择不当，个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断；2、其他诊断填写不全；3、其他诊断排序不当；4、手术、操作填写不全，排序不当；5、其他项目填写不全、填写错误等。1、对病案首页填写基本要求理解不到位；2、对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握；3、责任心不强，粗心大意。1、科室加强病案首页质控，病案室在上传前把好质量关；2、加强病案首页填写基本要求培训，个别医生单独指导；3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。四、医疗质量与医疗安全（一）重点手术及术后并发症管理2018年1-6月手术管理

15、（手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析）住院重点手术总例数住院重点手术死亡例数手术后感染例数择期手术后并发症（发生率）肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出12788164911191525892018年1-6月重点手术分类例数卵巢恶性肿瘤手术乳腺恶性肿瘤手术腹腔镜下胆囊切除术结直肠恶性肿瘤手术髋关节置换术前列腺恶性肿瘤手术椎间盘手术膀胱恶性肿瘤手术白内障+人工晶体植入术子宫肌瘤手术心脏起搏器、除颤器植入或更换剖宫产经皮心血管射频消融术经皮导管房室间隔缺损封堵术宫颈恶性肿瘤手术86154912107295016109221-6月484各

16、种重点手术所占比例0.17%10.02%1.87%0.51%1.36%82.17%5.60%22.07%0.68% 2018年1-6月重点手术共有589例，其中排在前三位为白内障+人工晶体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术，无围手术期死亡，无并发症发生。 存在问题：恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少。 原因分析：医疗技术有限，大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。 整改措施：1、注重人才培养；2、加强重点手术术后并发症管理。 （二）非计划再次手术管理 2018年1-6月非计划再次手术2例，其中1例为外二科患者，行骨折内固定植入物取出术，术中发生再次骨折，再次行内固定手术；1例为外三科输尿管结石钬

17、激光碎石术后，置入的输尿管支架管位置上移，再次行输尿管支架管调整术；术后患者恢复好。 （三）重点疾病及非计划重返住院统计分析2018年1-6月重点疾病统计分析住院重点疾病总例数死亡例数2周内再住院例数16-31天内再住院例数1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累计身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病51814553447156245221623755442430155386116132745876199251233各种重点疾病所占比例31.91%7.25%2.55%1.71%0.26%9.14%8.49%9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、顺产8546105631724602706.27%0.33%1.13%1.28%0.07%16.76%1.75%0.44%9.84%2017年7-12月重点疾病监测18个