院感SOP工作质量管理Word下载.docx

1、3需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面；4.器械包的重量不得超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超30cm30cm50cm；下排气蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm25cm：5.灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡；6.灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。五、物品装载1装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐；各类物品应按要求摆放，器械

2、类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器吼物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水；2尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包），不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。3装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。4关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；5检查灭

3、菌包装的的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；6灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。七、灭菌物品的储存管理1.灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；2.所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存；3.灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存；4.灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在200C-240C，相对湿度应70%：5灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；6灭菌物品存放的有效期：在温度200C- 240C、湿度低

4、于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为6个月：7一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。八、灭菌物品的发放根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放灭菌物品时应注意：1

5、发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；2发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用；3从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；4一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；5定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回。 相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测1物理监测（工艺监测）：

6、每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；2化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于3个条纹；化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件。B-D试验：预真空和脉动真空压力灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，具体作法：（B-D测试包由l00%脱脂纯棉布折叠成长30cm2cm、宽25cm2cm、高25cm-28cm大小的布包裹），将专门的B-D测试纸，放入棉布测试包的中间；测试包的重量为4kg5%或用一次性B-D测试包。B-D测试包

7、水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气底前方；柜内除测试包外无任何物品；1340C，3.54分钟后，取出B-D测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌可以使用；反之说明有冷空气残留，不能使用，需检查B-D测试失败原因，直至B-D测试合格后该锅方可使用。对于新安装和大修后的设备，B-D试验合格后该锅方可使用。3生物监测 每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953或SSIK31SR株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。检测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口，上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式

8、生物指示管还须设阴性对照。经一个灭菌周期后，恒温培养箱560C培养48小时（如用指示菌片按产品说明书执行），嗜热脂肪杆菌芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下（如有植人物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：由16条41cm66cm全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cm23cm x15cm大小的测试包。结果判定：标准试验包中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组紫色一黄色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基由紫色一黄色，对照组紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。二、环

9、氧乙烷（EO）灭菌效果监测1每次灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品用专用的纸塑袋（有变色条块）相当于化学指示胶带作用，作为灭菌过程的标志；包内放化学指示卡，作为灭菌效果的参考。2每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞（ ATCC9372），对坏氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。具体做法：将一生物指示剂放于一个20ml注射器内，去掉针头和针头套，生物指示剂带孔的塑料帽应朝注射器针头处，再将注射器芯放在原位（注意不要碰及生物指示物）；再用一条全棉小毛巾两层包裹，一起放人一剥离式包装袋内。生物指示剂的放置：放在被灭菌物品中间最难灭菌的部位。结果判定：在灭菌周期完成后立即将生物指示物从被灭菌物品

10、中取出，经供应室环氧乙烷快速监测仪监测4小时阴性，可放行使用。反之不可放行使用。枯草杆菌黑色变种芽胞菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。三、过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 1生物监测每周至少1次，选用对过氧化氢等离子耐受力强的嗜热脂肪杆菌芽胞，使用标准菌株进行灭菌处理后，进行培养以测定灭菌效果。2检测方法：必须使用专用的灭菌系统生物培养试剂来监测机器的灭菌能力，将生物培养试剂放在灭菌袋里，放置在灭菌舱的零点部位，经过一次灭菌循环后将待测菌株和培养基混合，560C恒温培养箱培养48小时，24和48小时各观察一次结果。3结果判定：整个灭菌过程结束后，从灭菌舱内取出生物检测试剂，溴甲酚紫

11、蛋白胨水培养基由紫色一紫色，对照组由紫色一萤色，判定为灭菌合格。溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色一黄色，对照组由紫色一黄色时，判定灭菌过程不合格。二、手术室感染管理SOP一、布局流程根据功能和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区和非限制区，遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。二、环境管理1手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。3不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。4接送病人应用交换车，并保持清洁。5洁净手术室净化系统应在手术前30

12、分钟开启，接台手术前应自净30分钟。6洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。7术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定三、人员管理1手术人员经专用通道、更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。3除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。4实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格抗行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应

13、在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术器械及物品的管理1所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2无菌手术器械及物品管理（1）手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。（2）无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求。3使用后器械清洗消毒管理（1）使用后手术器械密闭送供应室统一处置。（2）使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合内镜清洗消毒技术规范的有关要求。五、特殊感染手术处置要求1气性坏疽、朊毒体及其他突发事件原因不明等感染视为

14、特殊感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。2手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。4尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。5手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯lOOOmg/L消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用lOOOmg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。6所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换

15、清洁拖鞋、帽子等。7负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。8非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。三、口腔科医院感染管理标准操作规程（SOP）1制定口腔科医院感染相关规章制度及标准操作规程：包括口腔科医院感染管理，诊疗室、镶复室、拍片中的感染预防管理，清洗消毒间管理及医疗废物处置，器械清洗消毒操作规程等，内容符合相关标准要求，适合本院实际，按照国家标准及时修订。2科室医院感染管理小组定期检查科内各项感染预防措施落实情况，针对存在问题有持续改进。3口腔诊疗服务的

16、医务人员应当掌握医院感染知识和医院感染预防与控制方面的基本技能。4诊疗操作时必须戴口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。每治疗一位病人后应更换手套，每次诊疗操作前、后均应洗手或手消毒。5依照消毒技术规范规定，病人诊疗用的器械、物品按照危险程度分别达到消毒或灭菌，未经消毒灭菌的物品不得用于病人。一次性用品不得重复使用（如一次性口腔盘、吸唾器等）。6诊疗中应“四手”操作，预防交叉感染。单人操作时，应注意：（1）.治疗中用过的物品应放在盘中，不应随意放置。（2）.手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品。（3）.口腔常用的治疗药品分类放置，保持清洁，防止操作中的污染。7 消毒灭

17、菌物品管理（1）. 诊疗室内无菌物品和一次性物品定位放置，有效期内使用。无菌用棉签开启有效时间24h；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌2次；2%戊二醛浸泡的持物钳及容器，每周更换并灭菌，同时更换戊二醛。（2）.使用2%戊二醛灭菌器械，应浸泡10h，中途加入器械需重新计时；器械使用前用无菌水冲洗；浓度监测每周不少于一次，根据使用频率更换消毒液及灭菌容器最长不得超过2周。（3）.开启的无菌液体使用不超过24小时，抽出的药液不超过2小时。（4）.一次性器械或耗材如植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危险性物品，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。（5）.纸塑包装打开未用的器械，无菌状态保存不超过4h。8、传

18、染病活动期的患者，如结核、乙肝抗原阳性、HIV感染等禁用超声洁牙机，以免产生的带菌喷雾会造成污染和传播。9使用的消毒剂必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”，且在有效期内使用；消毒器械必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”和省食品药品监督管理局颁发的“医疗器械注册证”。科室必须保留“卫生许可批件”和“医疗器械注册证”的附件复印件，熟悉产品的使用范围和注意事项。戊二醛、乙醇、含氯消毒剂、紫外线杀菌灯和压力蒸汽灭菌器等不需要取得卫生部的卫生许可批件，消毒产品首次上市前要卫生安全评价。10使用中消毒剂监测：（1）.含氯消毒剂每日浓度监测；每季度生物监测，有记录。（2）.消毒液染菌量测定：碘伏、乙醇等消毒液染

19、菌量100cfu/ml 并未检出致病菌，每季一次；用于浸泡灭菌的戊二醛，每月监测一次，无细菌生长。四、口腔诊疗器械清洗、消毒（SOP） 一、口腔科手机清洗消毒：（一）预处理：1牙科手机应做到“一人一用一灭菌”。每次治疗结束后及时踩脚闸冲洗手机管腔30秒，减少回吸污染。2若不能立即清洗，可冲洗后放入密闭容器内。（二）回收清洗：1、由消毒供应人员回收使用过的手机，采用手工刷洗或自动清洗机清洗；2、污染严重时使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；3、若不能及时清洗时，可暂存在有水的容器内，防止污染之血液或唾液干燥。（三）注油润滑：清洗后的手机用软布擦干，注入适量专用润滑剂。（四）包装：用软布将清洗注

20、油后的手机擦拭干净，采用专用纸塑复合包装袋包装，严密封口，包装袋外注明灭菌日期与失效日期。（五）灭菌：采用压力蒸汽灭菌或快速卡式压力蒸汽灭菌。二、口腔科小器械清洗消毒：口腔科医生将使用过的车针、扩大针、拔髓针、根管锉、砂石磨头等小器械上的根管糊剂等物去除后放入综合治疗台上的不锈钢小杯内，做好污染物品标志。1、消毒供应人员将小器械盒连同不锈钢小杯一起回收，集中进行处理；2、超声波清洗：不锈钢杯连同小器械经自来水初步冲洗以去除大的污物，然后放入超声清洗器加酶清洗，清洗时间20分钟，清洗温度为40。3、清洗完毕，用软化水彻底冲净，用软布擦干，将小器械分类、对号排入器械盒内，打开盒盖，连同不锈钢杯盛装

21、入托盘内。（三）灭菌：托盘连同小器械盒、不锈钢杯放入灭菌器进行压力蒸汽灭菌；灭菌完毕，待冷却后关上盒盖。三、口腔科其它诊疗器械清洗消毒：（一）拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等高度危险性口腔诊疗器械：1、预处理：使用后冲去血液，湿放在容器中；2、回收清洗：由消毒供应人员回收，采用手工刷洗擦干或自动清洗机清洗；3、灭菌：压力蒸汽灭菌。（二）口镜、探针、牙科镊子、印模托盘等中度危险性口腔检查器械使用一次性无菌物品。（三）修复、正畸模型可以采用紫外线消毒或消毒剂喷洒。（四）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、用含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染应随时清洁、消毒，每次诊疗前后管路出水30秒。五、植入物及

22、租借手术器械清洗消毒sop在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借手术器械，必须经过供应室规范处置；植入物及租借手术器械应在术前一天，至少术前8小时送达手术室；手术室专人清点交接；按照手术器械清洗；按照规定包装后进行灭菌；每天集中有植入物及租借物手术器械在同一灭菌器内进行灭菌；大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间；对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测；合格后放行。对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。 注：植入物是指出于治疗或诊断目的

23、永久性或暂时性放入人体的有源或无源的医疗用品。常见的有骨科内固定、人工关节等。植入物通常经工业灭菌，但仍有少数需要使用单位进行灭菌处理。租借手术器械是指厂家提供手术器械。这类情况常发生在各种骨科手术中，由于植入物的不同，需要使用不同厂家的手术器械。同时，由于专用手术器械价格昂贵，常由厂家提供一套器械在多家医院使用。六、口腔科诊疗环境医院感染管理标准操作规程（SOP）一、诊室清洁卫生，保持通风。通风不良时应每日消毒，诊疗中可采用动态消毒，或清洁卫生后紫外线照射30-60min，每日1-2次，有记录。二、各诊室有流动水洗手池，非接触式水龙头，洗手液及干手设施；用肥皂时，皂盒清洁干燥；干手可用纸巾，

24、如用毛巾干手，个人专用，每日班后清洁，不得共用。三、综合治疗椅医生手触摸的地方如开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄、光固化机等用后及时消毒；有条件可使用一次性护套或薄膜，一人一用一换；综合治疗椅头架罩护套，一人一用一换；其它表面上、下午诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染随时消毒。四、手机每次治疗前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒，尽可能使用防回吸手机。每日工作开始前应先冲洗牙科水路，以减少微生物数量。五、痰盂随时冲洗保持清洁，上、下午诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂刷洗消毒，作用30min。六、吸唾过滤装置在治疗结束后立即冲洗，根据使用频率定期清洗，弱吸使用频繁2-3天

25、清洗，不频繁可1-2周清洗一次，强吸每月清洗一次。七、综合治疗椅可拆卸的备用储水瓶，使用时注入纯水或蒸馏水，用后及时清洁，干燥备用。八、每日工作结束湿式清扫，遇血液污染随时消毒、清洁，先用500mg/L含氯消毒剂喷洒污染处，消毒后用纸巾等擦拭干净，再清水擦拭。抹布每日清洁、消毒；拖布清洗后晾干。九、口腔诊疗中产生的医疗废物应分类收集，锐利器械及时置于锐器盒内，防止锐器损伤；废弃的显影液、定影液按化学性废物收集，交指定部门处置。四、口腔科洗消间、包装灭菌间管理标准操作规程（SOP）一、洗消间管理1. 室内布局合理，环境清洁，通风良好，待洗物品与医疗废物分别放置。2.清洗、消毒用品齐全：超声清洗机

26、（建议选择高频）、多酶洗液、除锈剂、煮沸消毒锅或消毒剂（75%乙醇、含氯消毒剂等）、干燥箱、各种刷子、20ml注射器、注油机或专用手机油、纱布等。有条件可配备压力气枪、压力水枪。3.清洗人员职业防护用品齐全。一次性防护用品用后更换；可重复使用的防护用品，每日用后清洁、消毒。4.多酶洗液根据使用频次进行更换。可疑传染病人器械浸泡后，及时更换。5.超声清洗机每日使用后，清洁内壁用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。清洗用具、清洗池每日清洁与消毒。6.煮沸消毒锅每日清洁，煮沸消毒用水每日上、下午各更换一次。如使用75%乙醇消毒，保持有效浓度。使用含氯消毒剂每日更换。7.医疗废

27、物分类放置，锐利器械装入锐器盒内或置于可防刺容器内，外套黄色塑料袋。8.常水过滤器根据水质定期取下清洗。二、包装灭菌间管理1. 室内布局合理，清洁整齐，通风不畅时进行空气消毒。2. 包装、灭菌及无菌物品存放应分区，各区物品放置有序。检查包装区：带光源放大镜、纸塑包装袋、封口机、灭菌指示卡、指示胶带等。灭菌区：压力蒸汽灭菌器、蒸馏水或灭菌水、布手套。无菌物品存放区：无菌柜。无条件时无菌柜也可放在诊室内。3.检查包装人员戴帽子、穿清洁工作服，包装前洗手。4. 监测： 压力蒸汽灭菌 每日使用前做工艺监测：压力表处于“0”位，打印记录装置备用状态，锅门密封圈平整无损，锅内清洁，排水口通畅，水箱添加蒸馏

28、水或灭菌用水。每锅化学监测。 小型压力蒸汽灭菌器每周生物监测一次，自制生物测试包，放在最难灭菌的部位，灭菌器处于满载状态。 灭菌器新安装或大修后，连续监测三次，合格后方可使用。每锅灭菌登记：包括锅次、灭菌参数（温度、压力、时间）记录、操作人。八、口腔器械清洗、消毒、灭菌标准操作规程（SOP）一、基本原则1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的原则。2.口腔科普通诊疗器械首选在消毒供应中心处置。在口腔科自行清洗、消毒、灭菌器械，必须符合清洗、消毒或灭菌操作规程。二、清洗人员操作时戴口罩、帽子、橡胶手套、穿防水罩袍、带护目镜或面罩。三、器械清洗、消毒、灭菌操作流程、手机手工清洗、消毒操作流程手机使用后及时卸下，用湿棉球擦除手机表面肉眼可见污物，送至洗消间。初洗：在流动水下刷去表面污染，水枪或注射器冲洗管腔。洗涤：用酶洗液浸泡3-5min。流水清洗：从酶液中取出，流水下刷洗表面，水枪或注射器冲洗管腔。干燥：放入干燥箱内烘干；或用布擦干外表面，气枪或注射器吹干管腔内水分。保养：向手机内注入专用手机清洁润滑油。注油量不可过多，必要时控出管腔多余润滑油。、精密器械的清洗、消毒操作流程1.预处