当前中国社区健康教育的政策执行过程.docx

1、当前中国社区健康教育的政策执行过程 当前中国社区健康教育的政策执行过程 当前中国社区健康教育的政策执行过程 基于史密斯模型的分析 邓大松 徐芳 2019-12-20 10:12: 06 来源： 武汉大学学报： 哲学社会科学版 2019 年 04 期 【内容提要】 社区健康教育是健康促进的重要方法， 也是缓解看病难看病贵的有效途径， 运用史密斯政策执行过程模型对当前中国社区健康教育的执行状况进行分析， 其结论是： 其一， 当前我国社区健康教育的目标层级偏低， 绩效考核机制不健全； 其二， 执行机构的人力资源状况、 机构数量、 组织结构和经费均有待改善； 其三， 对目标群体的规制受制于社区资本的状

2、况； 其四， 作为政策执行环境因素的社区资本， 目前处于重构的阶段， 且这四个层面的状况相互影响与制约。 基于此， 应该从增强执行机构能力着手突破我国当前社区健康教育的发展困境。 【关 键 词】 公共政策 执行 社区 健康教育 一、 问题的提出与研究框架 健康教育是指主动为学习创设诸多机会， 包括设计某些形式的交流以提升健康文化， 提高知识水平， 以及发展那些对个体和社区的健康有利的生活技能。 从个人的角度看， 健康教育能够帮助人们树立新的整体健康观， 形成积极和健康的行为并学会选择在健康的生活方式下生活； 能够提高人们的自我保健意识并有效预防慢性非传染疾病和传染病， 有益于减少危险因素， 预

3、防各种 生活方式病和社会病 ； 从社会的角度看， 健康教育有利于培养人们掌握与健康有关的知识和技能， 满足人们日益增长的心理健康服务需求及遏制医疗费用的急剧上涨，是降低医疗费用的有效手段。 健康教育具有较为典型的公共产品的特征， 具有非竞争性和非排他性， 通常被视为公共卫生的一项重要内容。 从 1997 年中共中央、 国务院关于卫生改革与发展的决定 (中发1997 3 号) 提出健康教育是公民素质教育的重要内容，要十分重视健康教育 ， 到 2009 年中共中央、 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 (2009 年 3 月 17 日) 提出医疗卫生机构及机关、 学校、 社区、企业等要大力开展健

4、康教育 ， 再到 2019 年卫生部办公厅关于印发健康教育专业机构绩效考核办法(试行) 的通知 对健康教育工作进行评估的尝试， 这些政策都从不同角度反映出了政府对这一问题的重视。 然而， 具体到政策效果的层面， 我国社区健康教育的价值目标的实现情况是不容乐观的。 一方面， 结合我们日常生活的经验来看， 社区健康教育通常都停留在板报宣传与患者咨询的层面， 有着频率偏低、 手段单一、 效果难以评估的问题。 另一方面， 从理论研究的状况来看， 在中国知网的跨库检索显示， 19792019年共有题名关于健康教育的文献共 49760 篇(同时关于医疗的搜索结果为 129734篇) ， 其中只有 3. 9

5、的文章(1957 篇) 是关于社区健康教育的， 而其中绝大部分又是关于疾病控制的， 却很少有文章涉及社区的健康需求、 资源、 诊断、 计划和管理。 若把对社区健康教育的研究情况作为其发展状况的一个指标， 则上述的研究现状反映出了我国医疗体系的疾病导向而非健康导向的现状侧重点于疾病发生后而非疾病发生前。 这种现状是背离健康教育的本意的， 因为健康教育应侧重于疾病发生前的控制， 是卫生体系从疾病导向向健康导向转变的一个突破点。 本研究的主题是对社区健康教育的发展与本意相背离的状况形成的原因进行分析； 本分析将结合托马斯 史密斯的政策执行过程模型展开。 托马斯史密斯(以下简称史密斯) 指出， 在一些

6、第三世界国家某些政策制定出台后， 并不一定被贯彻执行。 因为第三世界国家政府倾向于制定某些宽泛而全面的政策， 但官僚机构并不具备执行这些政策的能力， 而利益集团、 反对党以及相关群体和个人都会倾向于去影响这一政策而非执行它。 史密斯进而提出了公共政策执行过程的模型， 认为公共政策的执行可被视为社会张力的发生之源， 这种张力产生于政策过程的四个组成部分： 理想化的政策、 执行机关、 目标群体及环境因素(如图 1 所示) 。 在政策执行过程中这四个组成部分均会产生张力， 并对政策形成反馈， 通过这种对政策制定者与执行者的反馈， 形成对制度进一步的支持或阻碍。 图 1 史密斯的政策执行过程模型 史密

7、斯这一模型是公共政策分析的经典模型之一， 本研究将结合这一模型来分析我国社区健康教育实施的状况， 并以此来透视我国卫生体系建构中可能存在的盲点。 二、 中国社区健康教育政策执行过程评估 (一) 社区健康教育政策本体的状况分析 论及一项公共政策是否理想， 首先需要提到的是评估标准， 重要的范畴包括成本、 收益、 绩效、 风险、 政治可行性、 行政简化、 合法性、 不确定性、 公正和时间安排。 史密斯的标准则较为抽象， 认为理想化的政策应该具备合法、 合理与可行性的特点。 我们不妨先搁置对合法性的研究， 而把合理的政策目标视为基础， 并在此基础上分析该目标操作化的可行性。 我们把世界卫生组织有关健

8、康教育的界定作为参照系来对比我国社区健康教育的目标。 在卫生部发布的国家基本公共卫生服务项目 中， 健康教育的服务项目被界定为针对健康素养基本知识和技能、 优生优育及辖区重点健康问题等内容， 向城乡 居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务， 设置健康教育宣传栏并定期更新内容， 开展健康知识讲座等健康教育活动。 不主张直接用世界卫生组织的政策目标， 理论上， 政策目标是针对政策问题而生的， 世界卫生组织为何作为参照标准需要讨论， 如果只是简单地比较， 则不能说是以谁为标准的问题， 而是通过比较发现差异， 发现新问题。 通过对比我们不难发现， 二者存在一定的差别(如表 1 所示) 。 在目标层

9、面，前者是发展型， 侧重健康文化提升与技能的发展； 而后者则侧重的是问题的解决，强调了优生优育与社区重点健康问题。 在方法层面， 前者强调了交流而后者强调的是宣传。 同时， 前者突出了健康教育的对象的本体地位； 而后者则突出了健康教育实施机构的本体性。 因此， 我们可以认为世界卫生组织关于健康教育的目标标准更高， 也更理性化。 考虑到政策目标的理想化应该结合政策可以动用的资源以及政策内外环境的紧张关系来谈， 我们不能只简单因健康教育的目标层次偏低就认定这一政策是不理想的。 我们需要进一步探讨政策具体目标的可行性。 卫生投入的绩效， 特别是公共卫生投入的绩效评估是卫生经济学研究的难点， 同时也是

10、政策评估的难点， 社区健康教育也面临着同样的问题。 没有恰当的绩效考核手段就无法形成对执行者的控制和激励， 无法保证政策得以贯彻和执行。 因此， 观察政策具体目标是否具有良好的绩效考核机制是评价一项公共政策能否得以执行的重要标准之一。 在2010 年度国家基本公共卫生服务项目考核指标 中， 我们可以看到关于健康教育的具体考核指标包括两点： (1) 制定健康教育年度工作计划， 并按照工作计划制作相应的健康教育印刷资料； (2) 每个社区卫生服务中心、 乡 镇卫生院每年组织不少于 6 次面向公众的健康教育咨询活动， 并有相应的健康教育活动主题。 这一考核指标较好地反映了上文提到的我国国家基本公共卫

11、生服务项目中对健康教育的要求。 但是这一考核标准存在一个较大的缺陷， 即对健康教育的执行考核没有反映出目标群体的对健康教育的反馈结果。 这类似于考核教师的绩效只涉及他有没有教案、教材和有没有上课的记录， 而不去考察他究竟上没上课、上得怎么样以及学生的成绩如何。 这样的考核指标容易流于形式， 并给弄虚作假留下了空间。 类似的问题也存在于卫生部办公厅关于印发健康教育专业机构绩效考核办法(试行) 的通知 、社区卫生服务机构绩效考核办法(试行) (11) 和国家卫生城市标准 (12) 等文件中。 这些健康教育的政策本体具有制度内循环的特点， 从政策的总目标到具体的考核过程， 均表现出了政策的主体着眼于

12、体系内部的文牍传递， 对目标群体的主体性地位体现不充分。 另外， 我们还可以发现涉及社区健康教育政策执行的主体有三个： 健康教育机构、 社区卫生服务中心和街道社区居委会。 这也能引发其他的政策问题， 本研究的下一节将对此进行探讨。 (二) 健康教育执行机构的能力分析 从以健康教育为主要业务的机构来看， 我国的健康教育是由疾病预防和控制中心下的健康教育科来经办和提供的。 本文将从机构自身的人力资源状况、 机构本身的数量和层级、 机构的组织结构状况以及机构所拥有的资金状况 4 个方面来对该机构的执行能力进行分析。 第一， 从可获得的最近的 2019 年统计数据(13) 来看， 健康教育科的职业医师

13、只占疾控中心内所有执业医师的 2. 4。 而从当年疾控中心的人员学历来看，主体是中专， 占 43. 6， 而本科以上学历的构成比不过 12. 4。 从专业职称来看， 主体是助理/师级， 占 37. 4， 而副高以上职称者只占 6. 3。 从 2005 年的数据来看， 我国按类别构成的执业医师中， 临床专业类的占 76. 7， 而健康教育专业的只占 1. 0， 共 15917 人。 以 13 亿人口计， 每千人拥有的健康教育者0. 12 名。 这说明在卫生体系内， 健康教育机构的人员数量有限， 学历结构偏低。 第二， 如图 2 所示， 疾控中心本身在机构数量上相对于改革开放后医院的蓬勃发展而言，

14、 几乎处于停滞状态。 结合 2007 年的数据看， 我国拥有 27308 个社区卫生服务站， 632770 个村卫生室。 而相应的疾控中心的数量为 3536 个(这一数量还在呈下降趋势) ， 即使每个疾控中心均设有健康教育科， 那么每个健康教育科需要对应的基层卫生服务组织约为 187 个， 这也意味着其需要服务的城乡 社区还应超过这一数字。 而在疾控中心中， 从上文对人力资源状况的分析来看， 健康教育科只是一个边缘的科室。 图 2 我国医院和疾控中心的机构数量发展趋势比较： 19492006 第三， 在上述关于政策本体的探讨中， 我们已经发现社区健康教育的执行主体有健康教育机构、 社区卫生服务

15、中心和街道社区居委会三方， 后两套体系都有着丰富的人力资源和组织机构。 因此， 仅从疾控中心健康教育的人力资源和机构数量不足就断言健康教育机构的执行能力弱是片面的。 图 3(14) 反应的是自贡市的健康教育与健康促进的执行机构的机构图， 我们可以据此对全国其他地区健康教育执行机构的结构管中窥豹。 从公共政策执行的理论上讲， 多机构共同作用于一个公共政策不是一个完善的设置， 因为： (1) 它会增加绩效考核的难度， 无法确实这三方共同的目标主体社区居民， 其健康教育的状况及变化究竟是哪一方在作为或不作为， 这也部分地解释了我国社区健康教育的绩效考核的相关文件均未能突出目标群体的主体性地位而只能对

16、体系内部行政过程进行文件检查的原因。 而激励机制的不健全， 有可能会造成三个和尚没水喝 的困境。 (2) 多执行机构会增加政策的执行成本。 政策执行者之间相互的协调和沟通的成本显然会高于同一执行机构内部行政的成本。 (3) 如果政策执行者之间并没有交流和沟通的话， 则可能产生各自为政， 资源分散， 简单的工作重复做、 困难的工作无人做的问题。 当然， 如果有良好的多方联动机制出台， 这些问题或许能得以妥善解决， 并且使得三方的资源得到更合理的配置。 只是目前我们尚未看到关于健康教育执行机构之间联动合作机制的出台。 图 3 自贡市健康教育与健康促进工作组织结构图 第四， 从执行机构所掌握的财力资源来分析。