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1、 腰骶部移行椎的分类腰骶部移行椎的分类 腰骶部移行椎是脊柱发生过程中一种十分常见的分节异常，主要表现为末节腰椎的一侧或两侧横突增大、并与骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化） 腰骶部移行椎的分类：按照Castellvi等标准分4个类型： 型 横突发育异常：横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm。再根据其发生于单侧或双侧分为A和B两个亚型； 型 不完全腰（骶）化：横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构。再根据其发生于单侧或双侧分为A和B两个亚型； 型 完全腰（骶）化：横突与骶骨发生骨性融合。单侧融合为A型，双侧融合为B型。 型 混合型：双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为

2、型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为型人工全膝关节置换术的适应症 人工全膝关节置换术的适应症 章海均 1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者； 2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症； 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期； 4、4060岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形

3、而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症； 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。 人工全髋关节置换指征 人工全髋关节置换指征 宁波二院 选择全髋关节置换术时应考虑： 1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术； 2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势； 3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术； 4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的； 5、髋部骨质质量； 指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能； 1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者； 2、股

4、骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；、期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于、期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术； 3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术； 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于： 1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限； 2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形； 3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋

5、关节置换术； 5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术； 6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术； 7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是： 1）、假体松动引起的髋关节疼痛； 2

6、）、假体柄部折断； 3）、假体脱位，手法复位失败者； 4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症； 8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。 痛风的诊治 痛风的诊治 宁波二院 张前法 一、概念因嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。主要表现为，血尿酸升高，反复发作的急性关节炎，以第一跖趾关节常见，关节周围有单钠尿酸盐沉积。 二、发病机制尿酸升高是标志，但非所有痛风患者都尿酸升高；正常人血尿酸指标：男性：5.75mg/dl（城市），5.58

7、mg/dl（农村）；女性：4.67 mg/dl（城市），4.48 mg/dl（农村）；儿童：3.54.0 mg/dl。当男性血尿酸7.0 mg/dl，女性6.0mg/dl时，有痛风形成。 三、临床表现分四个阶段： 1、无症状的高尿酸血症期；2、急性痛风关节炎期；3、痛风发作间隙期；4、慢性期。 表现为： 1、 有痛风的急性痛风关节炎是常见症状； 2、 第一跖趾关节是痛风的常见关节部位（占75%），其次膝关节占27%； 3、 多在夜间发作，剧痛而惊醒，类似脱臼样疼痛； 4、 受累关节常红、肿、热、痛；类似静脉栓塞炎、蜂窝组织炎； 5、 痛风发作，痛如脱臼样疼痛；有时不治疗，3-7天后也可消退，关

8、节处有脱皮现象，治疗数月、数年后可反复发作，发作症状步步增加； 6、 间隙期无症状，关节液穿刺抽吸有单钠尿酸盐（MSU），以此可明确诊断； （1） 7、 X线检查：急性期无异常征象，在慢性期或发作期可有骨质缺损、圆形囊肿、骨质硬化、关节间隙变窄； 四、实验室检查 1、 关节液查到有MSU； 2、 血尿酸水平升高，但不能作为诊断依据； 3、 MSU形态为结晶状或针形； 五、治疗 1、 急性期预防再次发作及痛风石的形成 常用秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂即刻1.0mg po st ,23小时后以0.5 mg po st，有疼痛缓解或胃肠症状出现后停药；或注射秋水

9、仙碱3 mg iv st，然后每日注射1.5 mg iv（注意防止溢出到静脉，而出现组织坏死）。 2、 目前比较安全方法首选NSAID，年龄较大患者关节内注射类固醇类药物（甲基强的松龙）； 3、 预防痛风关节炎及痛风石小剂量秋水仙碱0.5 mg，每日一次，同时用丙磺舒0.5 mg，每日二次，别嘌呤醇10 mg，每日二次； 4、 饮食可帮助尿酸排出。椎弓不连与脊柱滑脱症 椎弓不连与脊柱滑脱症 Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不连又称椎体峡部裂。 Wiltse分类法： 度、发育不良型 为骶1上关节突或腰5椎弓有先天缺损； 度、峡部型 病变在关节突间部（

10、峡部），其又分为三类 1.关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收； 2.关节突间部的延长，但仍完全无骨折； 3.关节突间部的急性骨折。 度、退变型 继发于长期存在的退变性关节炎，因关节突关节和椎间盘的不稳定性而发生滑脱； 度、创伤型 椎弓根、椎板和关节突（不包括关节突间部）的急性骨折； 度、病理型 继发于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病损）。神经损伤的5度分类法 神经损伤的5度分类法 宁波二院 汤涛 1950年 Sunderland提出神经损伤5度分类法： 性质 常见病因 临床表现 预后 早期手术缝合或神经 度 神经完全断裂 非常严重损伤 神经所支配的功能完全丧失 移植术，但术

11、后不一 定恢复 度 仅神经外膜连续存在， 严重牵拉伤， 神经所支配的功能完全丧失 同上 余全部断裂 注射性损伤 度 神经内膜损伤，束膜、 较重外伤 感觉运动不同程度障碍， 手术或保守，但功能 外膜均正常 Tinel征阳性 的恢复不完全 度 轴索中断，神经内、 闭合性牵拉 感觉运动不同程度障碍， 功能恢复完全，每天 束、外膜均正常 损伤 Tinel征阳性 约恢复1-1.5mm 度 神经布分区域发生传 止血带性麻痹 多为运动肌麻痹，很少有感 一过性损伤，3个月 导阻滞，神经连续性 周末综合证等 觉功能障，无Tinel征 内完全恢复脊柱的三柱理论 脊柱的三柱理论 1983年Denis提出三柱分类概念

12、，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，而并非决定于后方韧带复合结构。 Denis提出三柱分类将脊柱分为前、中、后三柱。 前柱：前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部； 中柱：后纵韧带、椎体的后1/2、椎间盘的后部； 后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。 1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。 法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，

13、包括椎板、横突、棘突，但任燃主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。目前，骨折分类主要应用Denis和Ferguson的分类方法。 继发性腰椎狭窄症 继发性腰椎狭窄症 继发性腰椎狭窄症也称获得性腰椎狭窄症。 一、病因 后天致病因素：退变、外伤、失稳、畸形、新生物、炎症及其他因素。例如：创伤、退变、畸形性骨炎、脊柱结核、脊柱化脓性感染、肿瘤、腰突症、脊柱滑脱、医源性腰椎狭窄症。 二、分类 1、 中央椎管狭窄； 2、 侧隐窝狭窄； 3、 神经根管狭窄； 4、 混合性狭窄。 三、病理变化 1、椎体后缘骨质增生、脊后韧带肥厚骨化、椎间盘突出等导致中央管前后径变小或侧隐窝狭窄； 2、

14、关节突肥大导致侧隐窝狭窄； 3、椎弓根短缩或内聚造成椎管矢状径或横径狭窄； 5、 椎间隙狭窄，盘黄间隙卡压神经根，神经根扭曲； 6、 硬膜外病变，粘连、囊肿。 四、临床表现 （一）、症状 1、 年龄大于40岁； 2、 中央型椎管狭窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神经性间隙性跛行； 3、 侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有放射痛症状，为持续痛，可放射至腿部。（二）、体征 1、 少有； 2、 晚期出现感觉、运动、反射减退。 五、诊断 X线片上：正位：两侧椎弓根之间距离小于18MM，椎管狭窄；侧位：椎板后缘到椎板与脊突交界处的距离小于13MM，椎管狭窄。 六、治疗 根据狭窄的不同以减轻不稳定，重建椎体稳定

15、性。 恶性骨肿瘤保肢的指征 恶性骨肿瘤保肢的指征 一、手术指征： 1、 首先病灶解剖上是局限的，可通过扩大切除术祛除原发病灶（B以下）； 2、 患者愿意接受化疗（需18个月，每月一次）； 3、 重建的肢体功能优于截肢后假肢的功能。 二、相对反指征： 1、 肿瘤病理性骨折，瘤细胞扩散到组织外； 2、 青少年骨骺未成熟，尤其当肿瘤切除范围包括下肢长骨生长板，要有可延长假体。 三、绝对反指征： 当肿瘤侵蚀到骨外组织无法进行大块切除的。 四、保肢术方法： 1、 关节融合术； 2、 遗体关节移植术； 3、 瘤段灭活在移植术； 4、 金属假体置换术； 5、 遗体+金属复合假体； 6、 小腿旋转成形术。骨盆

16、骨折的分类 骨盆骨折的分类 Tile根据骨折稳定性提出分类：（一）：A型：稳定骨折 A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折。 A2型：移位较小的稳定骨折，如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折（Duverney）。 A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折 B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。 B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳。 B3型：双侧B型骨折。（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折 C1型：单侧损伤失稳。 C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。 C3型：双侧C型骨折。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型

17、损伤。骨盆骨折的分类 葛志斌骨盆骨折的分类颈椎不稳的特殊X线测量方法 颈椎不稳的特殊X线测量方法 颈椎不稳症的病因： 1、先天性发育异常2、局部炎症3、解剖因素（超过椎管矢状径的1/3）4、外伤5、血供因素6、其他（颈椎退行性变、手术、肿瘤等）上颈椎不稳的X片特点：对上颈椎不稳者除常规X正侧位片外，应强调： 1、 开口位（以颈1、2为中心的正位点片） 2、 颈1、2为中心的侧位屈曲点片 除观察有无颅底凹陷症、颈椎有无先天性畸形及测绘颅底各条连线（常用的有Mc Gregor线 、Chamberlain 线、Fischgold 线和Metzger线）外，尚应测量寰齿间的前后距离以判定有无寰枢脱位并

18、推断有无脊髓受压。（正常情况下，寰椎前弓后下缘与齿状突前缘的间距ADI为23mm女性偏小，前屈时稍宽，仰伸时则窄，如超过4 mm属异常。亦可同时测量寰椎后弓前缘与齿状突后缘的间距（SAC），并求出两者比值即齿状突后方椎管比率。 3、 其他 在正常情况下齿状突后方椎管比率占62%63%，小于则表示异常。 下颈椎不稳的X片特点：对下颈椎不稳者除常规X正侧位片、斜位片外，应强调拍过伸及过屈动力性侧位片，可清晰的显示出椎节移位的方向及程度。颈椎及腰椎失稳症的X线表现 颈椎及腰椎失稳症的X线表现宁波二院 庞清江 （一）、颈椎失稳症： X平片：骨刺 真空 椎间隙狭窄 动力性拍片：椎体间角度11，相对移位3

19、.5 mm，以体重1/3重牵引下椎间隙1.7 mm。（二）、腰椎椎管狭窄症：X平片见 1、横径18 mm（双椎弓根之间的距离）；矢状径18 mm。 2、造影剂时10 mm。（三）、寰枕不稳： Powers比例：成人5 mm不稳；小儿10 mm不稳。（四）、腰椎不稳诊断： 1、 有多发性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活动受限，卧床休息或腰围固定后症状可减轻。有时腰椎轻微活动可出现“卡住”并伴疼痛。 2、 腰椎前部或后部结构有破坏。 3、 腰椎过伸及过屈位X片示椎体滑移3mm。骨肿瘤的X线诊断 骨肿瘤的X线诊断 骨肿瘤X线二次定性 1、良恶性； 2、细胞学定性。 一、良恶性肿瘤的定性 1、软组织肿块影；

20、 2、骨膜反应； 3、皮质连续性（良性肿瘤皮质是连贯的，但可膨胀；恶性肿瘤皮质破坏，连续性中断）； 4、髓腔（良性较干净）。 恶性肿瘤破坏和修复同时进行，密度高的说明恶性度低。二、细胞学定性 年龄大的可为转移性肿瘤，原发型肿瘤多发生20岁以下，根据部位来决定细胞学定期。 1、骨骺线附近 骨骺线生长活跃，过度生长，表示良性；肿瘤无抑制生长，表示恶性； 1）、破骨性骨巨细胞瘤；2）、软骨性软骨肉瘤； 2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生长； 3、干骺端远端，纤维性肿瘤偏心生长；脊髓损伤ASIA神经功能分类标准 脊髓损伤ASIA神经功能分类标准 宁波二院 赵守军 （2001-7-6） Frankel五级评定

21、方法（1969年） A B C D E A：损伤平面以下感觉及运动消失； B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失； C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在）,肌力小于3级； D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走； E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。 A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留； B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留； C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌

22、肌力小于3级； D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级； E级（正常）：感觉和运动功能正常。不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能。肱骨外髁骨折的分类 肱骨外髁骨折也称肱骨小头骨骺骨折，约占小儿肘部骨折的10%20%一、 骨折线位置分类（Milch分类） 型：骨折线近侧起于外侧干骺端，向内向远侧经小头滑车沟抵滑车，骨折线穿过外髁骺板和骨骺中心。较稳定。 型：骨折线始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿过骨骺显露骨骺的骨化中心，止于滑车沟间关节面。此型十分不稳定。