湖南省中医医院建设标准Word下载.docx

1、部分满足扣1分；没有扣2分。5、医疗区、行政区、生活区划分合理。现场查看，合理、完全分开或相对分开不扣分；医疗及行政区分布不够合理，扣0.5分；有多处不合理，影响工作及可能出现交叉感染，扣1分。未作划分或相互交叉扣2分。6、一级医院有一定的中药加工和仓贮用房；二、三级医院另有中药制剂室。现场查看，有专门中药贮存场所，满足需要，不扣分；部分满足需要，扣0.5分；无中药加工场所或贮存用房，扣1分。无制剂室扣1分。（三）人员结构（20分）1、床位与工作人员之比：一级医院1.4-1.5；二级医院1.5-1.6；三级医院1.6-1.8。3查人事档案资料，每少或超0.2，扣1分。2、卫技人员占全院职工总数

2、比例75。查人事档案资料，每少1%扣0.2分。3、卫技人员内部结构比例合理。医生25-27，护士43-45，药剂16-18，检验5，放射3，其他5。查人事档案资料，医生、护士比例倒置扣2分；医、护、药每差1，扣0.2分，检验、放射及其它每差1，扣0.5分。4、中医医生占医生总数的比例70。5、中药人员占药剂人员总数的比例70。6、各级医师之比合理，正高：副高：中级：初级为1:3:5:7。查人事档案资料，比例接近不扣分；比例无级差扣1分；中、初级比例倒置扣2分。7、主要临床和重点中医科室学科带头人：一级医院为中级以上职称，二级为副高以上职称人员，三级医院须是正高职称人员。查人事档案资料，内、外、

3、妇、儿、骨伤、针灸科，一科未达到要求，扣0.5分。8、行政管理人员占全院职工总数的比例10%。1查人事档案资料，每超1%扣0.2分。9、有从事食疗工作的专职人员，二级医院有营养士；三级医院有营养师。查人事档案资料，营养师、士均无，扣1分；三级医院有营养士、无营养师，扣0.5分。（四）科室设置（18分）1、临床一级科室：一级医院3个，二级医院8个，三级医院12个。4查科室设置文件，每少1个扣1分。 2、临床二级分科：一级医院3个，二级医院5个，三级医院8个。查科室设置文件，每少1科扣1分。3、二、三级医院设手术室、ICU或CCU，急诊科独立设置。4、医技科室：一级医院至少设有药房、化验室、X光室

4、；二级医院至少设有药剂科、检验科、放射科；三级医院至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、功能检查科（包括超声室、心功能室、肺功能室、内窥镜室）、消毒供应室。5、职能科室：一级医院必须设有医务科、办公室；二级医院还设有人事科、护理部、财务科、质控科、总务科、医保科；三级医院还设有院感科、信息科和监审科。查科室设置文件，每少1个扣0.5分。（五）设备配置（22分）1、病区设备及病床单位设施符合医疗机构管理条例和中医医院设备配置标准要求，并确保配备完好。6现场查看，一项达不到扣1分。2、配置有中医药专用设备，中医特色诊疗、饮片加工、煎药设备满足临床工作需要。现场查看，二、三级医院饮片加工、煎药设备

5、缺一项扣1分。3、一般医疗设备的配置按中医医院设备配置标准执行；大型、精密、贵重仪器设备根据实际需要配备，并按大型医用设备配置与管理办法的规定执行。10现场查看，设备配置不全，每少1台件扣0.5分；无大型设备管理办法，扣1分；近三年内购进的设备，单价5000元以上设备闲置半年以上者，每台扣1分；随机抽查10万元人民币以上设备3台，无可行性论证（查文字记录），每台扣1分；大型设备未采取“专管共用”的管理办法，或未达到要求扣1分；属于甲、乙类品目的大型医用设备无申请配置许可，每少1台件扣1分。4、配备必要的科研设备设施。承担教学任务的中医医院有一个完整的示教室。查现场，无科研设备或教学设备各扣1分

6、。（六）其他指标（20分）1、病人对医院满意度90%，对医技科室服务满意度85%。问卷调查：住院病人20个、门诊病人10个，每少1%扣0.1分。2、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度85%，临床科室对医技科室服务满意度85%。现场调查医院各级各类人员总数的20%计算满意度，每少1%扣0.1分。3、医、药、护、技人员三基考核及格率100%，优良率60%。查成绩册、试卷，每年度不少于1次，进3年每缺一次扣1分，优良率60%，扣1分。4、中医药科研课题占课题比例80%。查课题合同书，每少5%扣0.2分。5、年继续教育经费不少于业务收入的1%。查财务支出帐目，每少0.1%扣0.5分。6、在全国性学

7、术会议或国家级杂志上交流发表论文:一、二、三级医院每年分别2篇、5篇、10篇。查论文原件，每少1篇，扣0.5分。7、引进新技术成果或推广应用中医药技术:一、二、三级医院每年分别1项、3项、5项。查学习应用资料，每少1项，扣05分。8、医院资产保值增值率100%，流动资产周转率2%。查财务报表，保值增值率每低10%扣05分，周转率每低1%扣05分。9、管理费用占医药业务支出比重20%。查财务报表，每超1%扣0.2分。10、800元以上的设备（固定资产）建卡率100%；1000元以上的设备完好率和利用率85%；1万元以上设备档案资料完整；50万元以上的大型设备有可行性论证、运行成本分析和维修记录。

8、随机抽查千元以上设备10台件，一项不符扣0.5分；完好率每下降1%扣0.5分，利用率每下降1%扣0.5分；50万元以上设备2台件，缺一项扣0.5分。抽查仪器档案10份，有专用仪器档案袋（其内容有：申购仪器论证、审批报告、合同及附件、验收报告、发票复印件、操作规程等）；有说明书，有技术资料，缺一项扣0.5分。11、计量器具合格率90%；强检计量器具周期受检率为100%。现场抽查合格率每少1%扣0.2分。受检率每少1，扣0.2分。二、管理要求（100分）（一）办院方向（10分）1、贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，按照中医理论体系并运用中医中药为主防治疾病，服务人民群众；医院坚持以医疗工作为主体

9、，并具有预防、保健、康复功能，同时具备科研和教学能力。查现场及资料，达不到要求酌情扣分。2、在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。认真完成医疗卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务和社会公益性活动。在突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务中服从当地政府及卫生行政部门、中医药管理部门的统一调配。3、医院基本功能与机构相适应，能承担医疗、科研、教学、预防保健、康复等任务。一级医院承担本区域中医医疗、预防、保健、康复等基本任务；二级医院提供较高水平的中医医疗服务并承担一定的预防、保健、康复、科研、教学和指导基层工作等任务；三级医院提供高水平

10、的中医医疗服务，同时承担预防、保健、康复、科研、高等教学以及对下级中医医院进行业务技术指导等任务。4、医院制定有年度工作计划及中长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证医院功能任务的完成。（二）组织机构和规章制度建设（22分）1、管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。领导班子健全，中层干部职责明确。综合考查医院各部门设置和运转情况，达不到要求酌情扣分。2、医院实行院长负责制，决策机制科学，重大事项实行集体讨论并按程序报批。院级领导主要精力用于医院管理工作，经常深入科室调查研究，尤其是深入临床一线的工作制度及院级领导公众接待日工作制度并落实到位。查相关文件，未实行院长负

11、责制扣1分。查院级领导工作日程安排，院级领导日程安排不能满足管理需要一处缺陷扣0.5分。查看院级领导深入科室查房的制度与查房记录，院级领导不能按制度要求行政查房一处扣0.5分。查看院级领导公众接待日的制度与记录，未落实扣1分，执行有缺陷扣0.5分。3、院级领导接受中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。查看接受培训的证明文件，缺一人培训证明文件扣0.5分。现场访谈4名院级领导，一人不达要求扣0.5分4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。职能管理部门和业务技术科室管理目标责任制的考评

12、及奖惩落实到位。抽查医务、护理等4个职能部门管理目标责任制文件及考评情况，每一个部门管理目标责任制不落实扣0.5分。抽查内科、外科等4个业务技术科室管理目标责任制文件及考评情况，每一个科室管理目标责任不落实扣0.5分。5、各项管理制度、岗位职责和技术操作健全规范。职工熟悉本岗位职责、制度及规范。查现场及资料。制度及职责、常规不切实际每项扣1分；随机抽查相关岗位5个，每个岗位抽1人，对本岗位职责不熟习，1人扣0.5分；现场抽查2个科室，落实不到位酌情扣1-4分。6、有科研管理机构、人员，有科研管理制度及科研计划并付诸实施。7、有设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和分析制度，并保障设备处

13、于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立应急调配机制。（三）执行医药卫生及中医药等相关法律法规情况（20分）1、严格按照医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。查医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证，现场查验科室设置，执业地点、诊疗科目不符、异地执业、超诊疗范围执业等，每发现一项扣1分。2、严格执行执业医师法和母婴保健法，未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，医师持医师资格证书和医师执业证书两证上岗率达100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得母婴保健技术考核合格证书。实习或试用期医生必须在执

14、业医师指导下工作，无虽取得医师资格证书，但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的情况。随机抽查一个科室排班表并核对其医师资格证书和医师执业证书，发现一人无两证扣1分；查医院妇产科医师，发现一人无三证扣1分。3、严格执行护士管理办法，护理人员持护士执业证书上岗率达100%，实习或试用期护士必须在执业护士指导下工作。随机抽查一个科室排班表，发现一人不具资格扣1分，查本年度毕业的护士，发现一人单独值班扣1分。4、医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。抽查5名医师的个人技术档案，其中包括麻醉科、医技、临床，查看其执业范围，一人不合要求扣1分。5、对须经

15、卫生行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫生行政部门的审核批准，房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。现场查看科室设置和有关资料：开展无性生殖、器官移植、医疗美容等技术项目及设置肿瘤科、各种诊疗中心，发现一项次未经卫生行政部门批准扣1分。6、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定，规范医疗机构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况。未制定本院医师外出会诊管理规定扣2分，聘请院外医师会诊或医师外出会诊未履行有关手续，各扣0.5分。7、医院挂牌名称与机构登记名称相符，医院未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅

16、自篡改经审批的医疗广告内容。医院挂牌名称与医疗机构执业许可证上登记名称不符扣1分，在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改已审批的医疗广告内容扣1分。8、医院无对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的情况。本项实行单项否决。重点查皮肤性病科、医疗美容科、传染科及其它新开展的技术项目和大型设备等。有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的，本大项20分全扣。（四）中医药文化建设（8分）1、医院精神、医院宗旨、医院理念、质量方针等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。2、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。3、建筑风格、内部装潢、诊疗环

17、境、形象识别等医院环境形象建设中体现中医药文化。4、设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。（五）人力资源管理（20分）1、人力资源配备合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术人员的结构。查医院人力资源配置方案，医院无人力资源配置方案，扣2分；有缺陷酌情扣0.5-1分。2、各管理部门负责人应接受相应法律、法规、部门规章、卫生及中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。查看相关文件、参会记录或其它证明文件，缺一人培训证明扣0.2分。3、按照中医医院建设要求，合理配备专业技术人员，建立专业技术人员梯队建设制度及中医人才培养、老中医经验继承、西医人

18、员学习中医等继续教育制度，并组织实施。（1）临床科室专业技术人员梯队建设合理。（2）老中医经验继承工作的经费保证，有制度并执行到位。（3）西医院校毕业生接受中医专业技术教育。（4）中医人才培养有计划、有经费保障。（1）查看制度及有关人员人事档案。无专业技术人员梯队建设制度，扣1分；梯队不合理扣1分；落实有缺陷，扣0.5分。（2）查相关文件。未开展老中医继承工作，扣1分；计划、经费预算落实有缺陷每项扣0.5分。（3）查人事档案及相关的学习证明材料。未开展西学中工作，扣1分；（4）查制度及落实情况，未开展中医人才培养工作，扣1分；4、学科带头人的专业技术具备领先水平，学科带头人有一定的社会职务。查

19、相关证书。重点专科学科带头人未达到省市级学会专业委员会委员资格，每科扣1分。5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。查看相关资料，病房0.38名护士/每床，每增减0.02名护士/每床，扣0.5分。6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要。查相关资格证书及聘用情况，综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌情扣分。7、实行岗位职务聘任制。查实施岗位与职务聘任制合同及考评文件，未实施岗位聘任制，扣2分；执行有缺陷，酌情扣分。8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。查看相关文件，未开展此项工作扣2分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有

20、缺陷，酌情扣分。（六）医疗服务与医德医风建设（20分）1、服务态度优良，服务用语规范，医务人员着装整洁、服务用语礼貌、态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。发现一人着装不合要求（未佩带胸卡、未带工作帽、工作服不整洁）扣0.5分；随机询问病人或现场发现医务人员有生、冷、硬、顶现象扣0.2分/人次，推诿、拒诊病人扣0.5分/人次。2、就诊流程合理，服务环节简化，方便病人就医。门诊、急诊和住院部布局合理，门急诊诊室设置数量与门急诊就诊人量相适应。门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理；挂号与收费、取药与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷，

21、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间15分钟，无“三长一短”现象。查现场，等候时间15分钟扣0.5分，其它不符合要求的酌情扣分。3、门诊、急诊和住院部环境与设备清洁、舒适，为病人提供良好的便民服务，医院各种服务标识清楚、醒目，提供就诊咨询、导诊服务，门诊、急诊大厅内公示各种医疗服务信息。门诊和急诊有候诊椅、轮椅、电话及饮水设施。诊疗病人有保护病人隐私的设施和措施。5查现场，无服务标识扣1分，服务标示不明确、不醒目扣0.5分；无咨询服务台及导诊服务扣0.5分；大厅无常用项目价格公示扣0.5分；无药品价格、检验、检查项目价格查询扣1分。扣完3分为止。门诊大厅、诊室、候诊室等医疗区每一处出现烟蒂

22、扣0.1分；注射室肌注男、女未分开或无布帘分隔，扣0.2分；各诊室检查床无布帘分隔扣0.2分；主要科室无候诊椅扣0.2分；未提供轮椅、担架服务扣0.2分；无电话服务扣0.2分；无饮水设施扣0.2分。扣完1分为止。4、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权。对病人使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费药品及诊疗项目）和实施手术等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。随机抽查5份病历，无相关知情同意格式化资料不得分，每缺一项扣1分。5、实行“医院向社会、科室向医院、个人向科室”的三级承诺，接受群众监督。查责任书及相关资料，无扣2分，抽查院领导、科主任、医师、护士各1人，1人回答

23、不正确扣0.2分。6、严格遵守卫生行业纪律，建立并落实病人投诉处理制度。（1）落实卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见和关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知要求，制定行风建设的具体实施意见。（2）在医疗服务活动中，不接受“红包”、礼品和吃请，不接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，无通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，无通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，无使用回扣、提成及其他不正当手段招揽病人行为。（3）在医院门诊、急诊和住院部设立意见箱，对外公布投诉电话，有专人收集投诉意见，认真受理群众有关违

24、纪案件的举报，及时组织查处。（4）建立并完善病人投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，做到有专人接待、有登记、有调查、有处理、有反馈意见。（1）查相关资料，未制定医院行风建设有关制度扣0.5分，未制定医院行风建设实施方案扣0.5分。（2）随机邀请10-20名住院病人（家属）召开座谈会或暗访病人（家属），每发现并核实一种情况扣1分。（3）无意见箱扣0.5分，无投诉电话扣0.5分，无专人收集意见扣0.5分；对群众投诉处理，无处理结果扣0.5分。（4）抽查投诉接待和处理情况，投诉无登记、无调查、无处理结果或反馈意见，扣2分。医疗部分（300分）一、主要临床科室工作（50分）（一）基本要求（15分）1

25、、必备科室：一级医院：设有中医内科、外科（骨伤）、针灸（推拿）等科室；二级医院：设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科、儿科、麻醉科及急诊科；三级医院：设有中医内科、外科（皮肤科）、骨伤科、妇科、针灸（推拿）科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、口腔科、儿科、麻醉科及急诊科。查医院文件与现场查看相结合，少1个必备科室扣1分。2、对常见病、多发病、疑难病和急、危、重症，以中医药进行治疗，做到辨证论治准确，理法方药完整统一；以手术为主进行治疗时，手术适应症明确；中西医结合治疗时，方法合理完善。随机抽查病历10份，诊断与鉴别诊断不符合要求扣0.5分/份，辨证论治或中西医治疗不符合要求扣0.

26、5分/份。3、科室主任与学科带头人：一级临床科室主任或学科带头人（三级医院为主任医师，二级医院为副主任医师、一级医院为主治医师以上职称）；二级临床专科主任或学科带头人（三级医院为副主任医师以上职称，一、二级医院为主治医师以上职称）。查医院人事、技术档案，一项不符合要求扣0.5分。4、有学科发展计划，并付诸实施。有医疗质量管理方案和改进措施，医疗质量逐年提高。坚持三级查房制度，疑难危重病例、死亡病例讨论记录等齐全。查科室资料及随机抽查在架病历5份，一项不符合要求扣0.5分。（二）各项指标（35分）1、入出院疾病诊断符合率95；急诊入出院诊断符合率90。2、辨证论治优良率90。3、入院三日确诊率9

27、0。4、治愈好转率90。5、急危重病人抢救成功率80。6、中医药治疗率70。7、甲级病历率90，丙级病历：0。8、处方书写合格率95。9、医疗事故发生数：10、严重医疗差错发生数1次年、百床。11、手术前后诊断符合率95。12、临床病理诊断符合率90。13、清洁手术切口甲级愈合率97，清洁手术切口感染率0.5%。14、药品收入占业务收入比例55%。15、收治的本科疾病不少于常见病的80%。2.52 第1-10项随机抽查在架病历和近三年归档病历各5份，处方50份。第11-13项随机抽查外科系统在架病历和近三年归档病历各5份。第14项随机抽查计划生育手术所有在架病历和近三年归档病历共10份。第15项现场考核该专科所有在架病历和随机抽查近三年归档病历中任一月份出院病历的疾病分布情况。某项指标不符合要求某项标准分全扣。二、重点中医专科（专病）工作（40分）考 核 评 分