高效区域麻醉与神经刺激仪Word下载.docx

1、适合于麻醉初学者镇静或基础麻醉下进行效果可靠（特别小儿、聋哑儿等）多点神经定位提高麻醉效果2神经刺激器定位的临床操作：1）实施监测（如血压，心电图，氧饱和度等）和建立静脉通路；2）适当镇痛镇静；由于神经刺激器定位具有客观指标，无须病人告知异感，同时为提高病人舒适性可操作前予镇静镇痛，成人通常静注咪唑安定12mg、芬太尼50100ug；3）定位：将神经刺激器的正极与病人相接，负极连接于阻滞针的导线上，将电刺激器的初始电流设定为1.0mA，频率12Hz，当阈电流（0.30.5mA）刺激可致经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐，说明此时针尖已经接近神经，定位完成；4）准确定位后，回抽注射器无回血后注入局

2、麻药或置管；5）预注5ml局麻药，增大电流肌肉无颤搐，表明局麻药已在神经周围浸润，随后继续推入局麻药。神经刺激与特定的肌肉收缩关系，肌皮神经：上臂收缩屈曲；桡神经：腕和指伸展；正中神经：腕屈曲，内旋、食中指屈曲；尺神经：小指屈曲、拇指内收等。四、四肢神经阻滞麻醉和术后镇痛1 上肢神经阻滞：臂丛由（C4）C5神经Th1（Th2）神经的前支形成；C5和C6的前根组成上干，并继续成为外侧束的主要组成部分。C7成为中干，与部分下干一起继续成为后束。最后，C8和T1组成下干，与部分中干一起延伸为内侧束。臂丛从前、中斜角肌之间的肌间沟穿过。于锁骨上、下一些的位置，三根束支从神经干发出，靠得很近，随腋动脉入

3、一个鞘内，走向腋窝，这一血管神经是从颈深筋膜发向腋部。在锁骨下，肌皮神经首先从外侧束发出，在腋窝前神经丛开始分支：正中神经由外侧束和内侧束，尺神经由内侧束，桡神经、腋神经和旋肱神经由后束组成。所以在这一共享鞘内的不同分隔决定了麻醉效果不一的敏感度，但上述分隔及神经束共享鞘的功能仍有争议，不管怎样，临床实践与一批研究表明单次注射产生神经丛麻醉基于此解剖基础。根据所要实施的外科操作，局麻药应注射在不同解剖部位以阻滞臂丛神经：对于任何肩部或近肩部手术，应推荐肌间沟入路。WINNIE描述的这一技术在操作上作了些改良，穿刺点定在胸锁突肌后缘甲状软骨上结节高度。皮肤浸润麻醉后，针尖向尾端，电刺激针穿过皮肤

4、后，电流以初定为1.0mA（脉冲0.1毫秒），直到最小电流0.3mA下出现肱二头肌（肌皮神经）或三角肌（腋神经）的收缩，给予局麻药液（20-25mL 0.375罗哌卡因）。如手术时间长或需术后疼痛治疗可用导管套件（如Contiplex D，贝朗公司）采用连续阻滞技术。禁忌症对侧膈神经或喉返神经麻痹；穿刺部位附近感染。不良副作用霍纳氏三联；膈神经麻痹；喉返神经麻痹；刺破血管；气胸（非常罕见）。优点：相关并发症发生低（使用改良技术）；可以使用连续导管技术（提供完善的术后疼痛缓解）。下肩部手术：可用腋路或锁骨近旁法；第一种选择的优点是：它显然是最没有风险的方法；后者是麻醉效果最完全的方法，因三支都紧

5、密地走在一个共同的鞘内，没有一支神经从鞘内分出。据近年大量的解剖研究及几千例阻滞良好的临床经验，垂直锁骨下入路（VIB）几乎可以应用于所有病例。该技术既简单，又安全。穿刺点选在肩峰腹状突（外侧标志）和胸骨颈静脉窝（内侧标志）连线中点。刺激导管直接在锁骨下刺入，电刺激与肌间沟方法相同。进针3-4cm后可能遇到臂丛神经的纤维；可探到外周肌肉的收缩，或是伸指（桡神经=后束），或是屈指（第1-第3指神经=正中神经=内侧束）。对肌间沟阻滞有效的局麻药液量同样有效，连续导管技术也可以用。必要的准则是：正确定位，确认外侧标志（肩峰的腹状突），穿刺深度不超过6cm，永远不要偏离垂直的穿刺方向。禁忌症：穿刺部位

6、附近有感染；相关的骨性解剖结构有变异。不良副作用：霍纳氏三联症刺破血管气胸。易定位，尺桡侧阻滞较完善，患者体位舒适，可采用连续导管技术（提供良好术后镇痛），腋路阻滞可留做“备用的技术”，以备垂直锁骨下入路失败或没有可能去做。腋路臂丛神经阻滞单次或多次。腋路阻滞的血管周围单次给药技术易学但失败率高，与给药容量无关。经过动脉（TA）给予局麻药非常成功，但也服加了不良反应的发生。神经刺激器（PNS）对腋窝内所有终末神经多次给药会产生较好效果。不管最初采用哪种方法，几乎所有“斑块”阻滞都可以用神经电刺激定位出未阻滞神经，并在其稍远处追加阻滞，但这显然需要时间。因此，临床要考虑的不仅是阻滞成功率，更须考

7、虑使患者可接受手术的麻醉时间及可获得有效镇痛的局麻药剂量。臂丛阻滞：后路直到最近，一般采用适合肩部手术的区域麻醉技术是Winnie于1979年介绍的外侧肌间沟入路。1912年，Kappis首先描述了后路法，该技术需多次给药，故未普及。1990年，Pippa等人使用阻力消失和单次注射重新尝试后路法。同样，国际社会对它关注甚少。近来将这一入路改良，以神经刺激器使这一入路获得普及。后路的优点：最重要的优点是阻滞作起来更容易，标志的定位更清楚，进针方向更明确。神经丛深度的标志为第7颈椎横突。阻滞引发的患者焦虑较少：“肩部上方打针”与“膀子旁打针”相比。因神经丛的穿刺径路只通过肌肉，沿途没有重要组织结构

8、。可减少并发症发生。适应证：所有肩部手术。亦适用于臂部和手部手术。重要的是引出相关区域的肌肉收缩。同时应注意其它方法对于腕部和手部可能更安全、更有效。解剖：臂丛由C5T1的脊神经前支组成。这些神经分别从椎骨横突的沟内出脊柱，形成一种间隔穿行在前、中斜角肌之间。这些分支形成了臂丛的三大主干。与颈部外侧区域相比，项后区域没有特殊的结构。针主要穿过肌肉组织。方法：患者坐位，头部弯屈，明确C67棘突间隙。（C7最显著，伸颈时触摸，它不移动；C6则常常感到向前移动），穿刺点在间隙的中央，大约旁开3cm，沿矢状面，以10cm长的绝缘针垂直刺入皮肤（避免向内侧，对着环状软骨水平是一种辅助定位方法），神经仪定

9、位法同肌间沟。进针深度6-7cm触到C7颈椎横突（在初学阶段找到这一标志非常有用，因为它很好地指明了神经丛深度）。针退到皮下组织，重新进针以跨过横突。注射局麻药时要不断地小心回抽。以0.5%布比卡因加肾上腺素或单纯的0.5%罗哌卡因可获得长至24小时的术后镇痛。副作用与肌间沟相似，大多数患者会有一定程度的膈神经麻痹伴单侧膈肌抬高，这只对肺功能严重降低的患者会有影响。另可发生霍纳氏综合症，声音嘶哑或间或的吞咽困难。偶尔出现逆行散布到硬膜外间隙，带来对侧臂部一定程度的麻醉。并发症由于有副作用，并发症与肌间沟阻滞相同。解剖上的考虑和临床经验提示后路的并发症发生较少。2下肢神经阻滞：腰丛阻滞，又称腰肌

10、间隙阻滞。坐骨神经阻滞，股神经阻滞（略）。3神经刺激器定位区域神经阻滞的优点：PNB的优点是：（1）病人可保持清醒；（2）血流动力学稳定；（3）便于术后镇痛；（4）早期出院；（5）病人更多的参与医疗活动；（6）区域的感觉和运动神经阻滞。因此，对某些高龄或全身情况较差的病人，采用PNB进行麻醉和术后镇痛可提高手术安全性（表1）。五、连续PNB和病人自控外周神经镇痛（Patient-Controlled Nerve Analgesia, PCNA）在术后镇痛中的应用外周神经连续给药或PCNA技术在提供满意镇痛的同时，可避免或减少阿片类药物的使用，从而避免恶心、呕吐等不良反应。PNB的全身副作用少，

11、有利病人肢体活动，防止粘连。PNB（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药（如罗哌卡因或左旋布比卡因）可提供12小时以上的镇痛。PNB可采用单次和连续给药，据手术时间而定。目前外周神经鞘置管连续给药镇痛逐渐趋普及。要实现合适的区域麻醉和随后连续的疼痛缓解，适当设备（包括神经刺激器，刺激套管，导管和导引器）是必须的（表3）。 表3 设备神经刺激器如Stimuplex HNS 11（B. Braun公司）刺激套管绝缘，单极-单次法如Stimuplex D 50/80/120mm-连续技术Contiplex D 55/80mm 110mm（B.Braun公司）臂丛神经导管非癌症的慢性疼痛及术中和

12、术后疼痛的有效控制基于先发镇痛之机理，不易渗透的神经的有效阻滞及镇痛效果的延长。要达到上述效果的理想技术与连续区域神经技术的运用有关。如今，外周神经和臂丛神经导管的置入已成为一项运用得较为广泛的技术。这一说法来自以下事实：- 所用材料的质量更好了（导管、针、神经电刺激设备）。- 术后进行适当镇痛的需求强烈。- 手术操作时间延长（肢体的再植）。- 有外周组织血管扩张的需求。- 术后需早期行强度很大的理疗，只有在镇痛相当充分的情况下才能成功完成。- 慢性疼痛综合症的治疗。事实上，连续臂丛神经阻滞已成为一种最令人感兴趣的慢性疼痛综合症的治疗方法。交感神经链，尤其是神经节后纤维，和支配上肢的神经干走得

13、很近。麻醉阻滞包括交感阻滞，患者称最早有温暖感，与有益于缺血外周组织愈合的征象相比，它能被当作一种神经结构恰当定位的标志。1973年Ray建议采用臂丛的锁骨下入路，包括那些支配上肢主要部分的神经纤维。该技术沿用以前他人（Bazy 1914年；Babitsky 1918年）的描述，在随后的几年里（Sims 1977年；Whiffler 1981年）得到了更多的修正。Winnie抨击该方法并且不相信其优点。Grossi改良法（1999年）显示如下优点：- 定位导管有把握。- 肌皮神经可附带阻滞。- 在神经电刺激（PNS）的帮助下，寻找入路和置入导管很简单。- 与锁骨下入路和腋路相比，与皮肤固定安全

14、稳固，滑出的发生率低。- 与中枢阻滞相比，并发症小。- 与腋路相比，无菌程度高。- 导管阻塞或成角的可能性小。- 当肩关节出现僵硬或活动度受限时是一种理想的替代办法。锁骨下入路的操作，在锁骨下3cm这个点，紧挨着喙突的内侧，溯着胸锁乳突肌后缘和腋窝这条线上导入PNS针（至少10cm长），在那里可触到腋动脉。这条线完美地展示了皮肤下的臂丛位置。（anaesthetic line, Grossi, 2001年）。麻醉者要么站在患者的肩后，要么站在患者的身体一侧。皮肤局部浸润后，他/她将针垂直刺入皮肤，然后对着腋窝成30角，使它远远避开胸廓。根据病理程度，上肢可以外展或内收。如果手臂外展，臂丛会更浅

15、表。若处于内收位，你探到神经血管束的深度大约5cm，诱导出典型颤搐（肘、腕和手指的屈伸）。定好位后，导管朝腋窝方向置入。设备和技术过去，最简单的方法是：置入一根普通的静脉套管；撤出针芯后，将塑料套管留在原位。缺点很多：- 因为套管硬，定位不安全、不稳定。- 这种办法限于浅表神经。根据用来导入导管的技术，材料实际分成两种主要装置。1.针内管2.针外管要获得正确的电刺激，两种方法都可能用上针的绝缘/鞘部分，让针尖或导丝的尖端刚好露出导管。现在可能要用上带绝缘的Tuohy针和导管的改良硬膜外套件。象肌间沟这些途径，导入Tuohy针会出现一些问题。遇到了小尺寸的神经结构，针的大小就产生了这些问题。为了

16、易于Tuohy针通过皮肤，最好用少量的局麻药先浸润一下皮肤。外周神经结构中置入导管这种方法仍需要进一步的研究，选择成组的患者，令人满意的设备，正确安全地给予药物。这种技术是术后镇痛必需的，尤其在需要持久的外周血管扩张时，在疼痛营养不良的治疗和上肢慢性疼痛的各种病理（糖尿病、缺血、结缔组织病、脉管炎）治疗时。最后，它提供了术后早期行高强度理疗和关节强直治疗的可能。连续的外周神经阻滞是术后疼痛患者镇痛的重要技术。综述文献，连续神经丛阻滞已表现出许多优点。除了术中和术后可以缓解疼痛，但可术中和术后维持肢体足够的血供可以增加动脉血流、静脉的张力和微循环动脉吻合的开放。六、下肢神经阻滞麻醉和术后镇痛下肢

17、神经阻滞：坐骨神经阻滞，股神经阻滞。可以想见，中枢阻滞（脊麻或硬膜外）仍是第一位采用的区域麻醉技术。尽管如此，各种不同的外周区域麻醉可提供给大多数病例相同的神经阻滞效果。上肢单次往往就够了，而要取得下肢完全的神经丛麻醉常常需要至少两个部位注射。因解剖的缘故，腿部的神经支配事实上来自两个不同的神经丛（腰丛和骶丛），需分别阻滞。腰丛由（腰12）腰1-腰4脊神经的前支形成，向尾端延伸，走在腰方肌和腰大肌之间的神经血管鞘内。在它的外侧立刻分出股外侧皮神经，闭孔神经自内侧延伸出。近端还有三支以上的神经（髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经）分出；这三支对于髋关节和腹股沟区的神经支配有一些重要意义，但三合

18、一阻滞可能阻滞不了。股神经在腹股沟韧带下穿过肌腔隙，在股动脉外侧12cm处，延伸到髂腰肌的腹侧面，分出许多分支。股神经的感觉支配区域从大腿的前方延伸到膝部的前内侧、小腿的内下方，直到内踝（隐神经）。它支配缝匠肌和耻骨肌，及它的同名肌肉-股四头肌。大腿的股外侧皮神经在腹股沟韧带下，于髂前上棘内侧一些穿过；它纯粹是感觉神经，典型支配区域为大腿外侧皮肤，然而，这个点有很大的差异，整个区域有时完全被股神经支配。闭孔神经沿着腰大肌内侧缘走行，在耻骨结节后内一些穿过闭孔，出骨盆到大腿内侧。运动方面它支配大腿的内收，大腿内侧中部它的支配区域面积非常小，很难测试；这个区域同样也能完全被股神经支配。骶丛的相关组

19、成成分为L3S3形成骶神经的腹侧根。它穿过坐骨大孔露出骨盆，较少的一部分病例在出骨盆前早已分成胫神经和腓神经。股后皮神经直接从骶丛发出，支配大腿的背侧皮肤。臀区坐骨神经走在臀大股、坐骨大肌下面，走在股骨结节和股骨大转子之间，到达大腿背侧。在该点，运动纤维早已发出到大腿背侧肌肉。胫神经支配背侧肌层（足和趾屈肌），腓神经支配外侧肌群（足和趾伸肌）。感觉方面，坐骨神经支配大腿背侧，小腿背侧及外下侧及足部。完全的下肢麻醉只能通过联合阻滞腰丛和骶丛来获得。以上的解剖知识允许一些不同的入路，应按照计划实施的外科操作予以选择。1. 髋关节和膝关节的大手术及相当复杂的手术（如交叉韧带移植和膝关节假体内置术），

20、特别是要协用高位近髋部止血带的手术，麻醉效果需要非常的完善。因此，腰肌间隙阻滞（CHAYEN等人描述于1976年）将是可选择的技术。该入路往头侧、背侧指向腰丛，在那里所有三支相关的神经（股外侧皮神经、股神经和闭孔神经）仍紧密地走行在一起-与使用垂直锁骨下入路阻滞臂丛的情况相似。要进行腰肌间隙阻滞，患者保持侧卧位，双腿弯曲，背部凸起，与脊麻操作的体位相同。穿刺点在第4腰椎（L3）旁开5cm、向尾侧3cm；进针严格以矢状方向，考虑到预计的进针深度，选长一些的刺激导管（如Stimuplex D,120mm，贝朗公司）。送入69cm时，应找到股四头肌的收缩。穿刺径路上如果遇到L5（L4）横突的骨质，穿

21、刺方向必须调向头端以避开横突。如果电流最小为0.3mA时仍有可辨识的肌肉收缩，回抽后给予试验剂量的局麻药以避免血管内注射或鞘内注射。一分钟后，如果未出现不良反应，给予剩余剂量（如总量达4050ml的0.375%罗哌卡因）；采用Contiplex D, 110mm穿刺针，导管能置入腰肌间隙，以提供连续镇痛。穿刺部位近旁感染阻滞弥散到对侧引起的不典型的似硬膜外麻醉鞘内注射或硬膜外注射。优点麻醉完全并发症风险小连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）与腰肌间隙阻滞相比，三合一阻滞是一种腰丛的尾侧，腹侧入路（WINNIE首先描述于1973年）。给药一次应该可以阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，然而，

22、这种方法是否真正可以作用到闭孔神经仍有很大疑问。穿刺部位紧挨在腹股沟韧带下，股动脉外侧1cm；刺激导管（如Stimuplex D, 50或80mm，贝朗公司）指向头端，与皮肤成角30，直到股直肌的收缩（膝盖的颤搐）在最低电流强度0.3mA时依然出现；于是给予总量为50ml的局麻药。使用Contiplex D, 55mm导管套件，连续阻滞技术是可行的。三合一阻滞适合大腿中段以下较小的外科操作（如膝关节镜），同样适合股骨颈骨折的镇痛（较为了后续手术操作行脊麻的体位摆放，痛楚较少）。腹股沟区域淋巴结肿大。穿破血管，血肿神经损伤技术简易连续导管技术可行（提供良好术后疼痛缓解）。2. 完全的下肢麻醉可以

23、坐骨神经阻滞加上任何一种腰丛阻滞就可达到。如果有适应症，如果不需要止血带，可单独行坐骨神经阻滞。如果不是这样，三合一阻滞或股神经（隐神经）都是不可或缺的。阻滞坐骨神经有几种选择；最常用的技术是“传统”的背侧经臀区入路（LABAT描述，WINNIE改良），简单且成功率最高。患者侧卧，上部上腿髋关节弯屈45，膝关节弯屈90；从股骨大转子向髂后上棘画一条线，向骶裂孔再画一条线，穿刺点为第一条线的中点画一条垂直线与第二条线相交的交点；刺激导管（如Stimuplex D, 80mm，贝朗公司）与皮肤垂直刺入，肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达

24、到，给予局麻药（如0.375%罗哌卡因3040ml）。可置入导管行连续镇痛。穿刺部位近旁感染。刺破血管、血肿简单，成功率高并发症的风险低连续导管技术可行（提供良好术后镇痛）如果患者侧卧有困难，患者仰卧下坐骨神经阻滞有另外的入路。a）前路：经过股骨大转子对着腹股沟韧带画一条平行线；腹股沟韧带内1/3的垂直线与平行线的交点为穿刺点，刺激针对着坐骨神经要稍稍向头侧一点（10cm）。b）外侧：直下股骨，股骨大转子尾侧45cm，刺激针对着坐骨神经水平方向进针（710cm）。c）背-背侧：患肢由助手抬起，保持膝关节和髋关节弯屈90股骨大转子和坐骨结节的连线中点为穿刺点，刺激针与坐骨神经成直角（56cm）。

25、足部或下小腿的下段手术，坐骨神经的窝入路很合适；患者侧卧或患肢朝下并伸展；髁间线中点向头侧画一条垂直线，穿刺点为髁间线上78cm，垂直线外1cm；刺激针向头侧以30进针（35cm）；该技术的特别的好处为可以留置连续镇痛导管。小结：外周区域阻滞不同方法的选用，不仅提供了最好的麻醉效果，而且提供了良好的疼痛缓解，另外也得到了患者的高度评价。肌肉收缩要么是趾伸（腓神经支配），要么是趾屈（胫神经支配）应该可以探到。如果最低的刺激阈值可以达到，给予局麻药（如0.3750.5%罗哌卡因 3040ml）可置入导管连续镇痛。七、PNB的局麻药及其安全剂量理想局麻药的条件是镇痛有效，副作用少，有利于病人早期活动

26、和恢复，对病人的风险低。局麻药的选择应考虑手术和局麻药的潜在毒性，特别是下肢神经阻滞（如腰丛和坐骨神经阻滞）的局麻药用量较大（4060ml）。局麻药的药理学特性决定了它们的临床效果，它们主要是通过抑制电压敏感Na+通道的正常功能来起作用。但除了这一膜兴奋性的基本机制外，其它因素也能影响临床区域麻醉的性质。所给药物（容量浓度）不仅影响起效时间，而且也影响感觉神经阻滞和运动神经阻滞的深度和持续时间。维持所需阻滞的适宜剂量依赖于配伍的容量和浓度，也依赖于附加成分和pH值。一旦药液注入神经的近旁，只有少量药物渗入神经。剩下的由神经结构周围的脂肪摄取并由局部循环移除，只有亲神经局麻药的浓度才是成功确定神

27、经阻滞的因素。增加药物滤过神经束膜、减少局部血管的吸收为两种基本策略：药液的碱化，使用血管收缩剂（肾上腺素）。另外，也用Hyluronic酸和葡聚糖这样的附加成分。伤害性感受纤维（Ad和C）的相对易感性依赖于由伤害刺激激活的不同种受体及其多种多样的动态表现。此外，这些受体能被其它不同种类的药物阻滞，如阿片类掉剂、-2激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂及其它一些象酮咯酸的药物，以往的人体实验验证了这点。肾上腺素局麻药加入肾上腺素在阻滞早期增强阻滞（注药后5分钟），提高神经的初始摄取，使局麻药易渗入神经，使之更有效地到达支配远端部位的传入轴突，亲躯体纤维居于神经束核心的更深处。局麻药液中协用1:10000

28、0肾上腺素（5.510-5mol/L）可使时效增加4倍。葡聚糖使用大分子物质来延长神经的阻滞自1985年Hassan等做了临床展示之后，由于大分子可能的毒性和免疫相关的副作用，如今不再受到欢迎。药液中粘稠度的增加是其终效应的重要因素。Hyaluronic酸（Healon）作为局麻药的附加成分有剂量依赖效应，但没有内源局麻药活性。当它浓度为0.10.5%时，2吡咯卡因（500）、0.5%布比卡因（292）和2利多卡因（123）的作用潜伏期和作用持续期有了显著增加。局麻药的碱化要增加注入药物的神经周围摄取，最简单的方法是在配伍允许的溶解度和稳定度内增加药液的pH。相对于传统的利多卡因盐酸盐，利多卡因碳酸盐获得的阻滞起效时间和深度有了改善，虽然Mitolo-Chiepa用利多卡因水扬酸盐也获得了相同效应。碱化增加了碱基形式的药物分子（大到10倍）对细胞膜的通