兽医实验室备案登记表范本Word下载.docx

1、一、实验室基本信息实验室名称兽医实验室实验室所属单位名称南宁市 动物疫病预防控制中心机构属性疫控机构大专院校研究机构企业法定代表人职务电话单位地址单位电话传真邮政编码单位主管生物安全职能部门主管人实验室用途（可多选）科研 临床 教学 监测 检验检疫生产 其他（请注明） 实验室生物安全级别BSL-1 BSL-2实验室面积实验室工作人员数量持生物安全上岗证人数实验室具体位置二、实验室申请类型首次备案再次备案（原证书号： 有效期： 至 ）变更（原证书号： 变更内容： ）其他（请说明：三、实验室负责人姓名年龄职称学历大专专业E-mail四、实验室管理情况1、生物安全委员会有 无2、实验室人员情况成员姓

2、名上岗位证2、管理体系文件3、上岗证制度4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的危害评估5、实验室生物安全应急处置预案注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确；2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整；3、附相关活动评估危害风险评估；4、附实验室生物安全应急处置预案；5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1生物安全柜BSC-1100iiA2北京东联哈尔仪器制造有限公司20109110492高压灭菌器yx-280江阴滨江医疗设备有限公司20091235

3、34567六、实验室主要检测设备多道可调微量移液器Trangferpettc-8/-12普德兰（上海）贸易公司06H32392单道可调微量移液器Dragonmel lab大龙兴创实验仪器（北京）有限公司Dp11103酶标仪F50瑞士Infinide2015七、实验室主要实验活动实验室活动涉及的病原微生物危害程度活动类别工作性质口蹄疫抗体检测无BSL-1监测猪瘟抗体检测高致病性禽流感抗体检测鸡新城疫抗体检测猪蓝耳病抗体检测伪狂犬病抗体检测动物布鲁氏菌病抗体检测8牛结核分枝杆菌诊断9家畜日本血吸虫病诊断10动物球虫病诊断11猪旋毛虫病诊断1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名

4、录”中分类填写。2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。3.工作性质按科研、教学、临床检验、疫控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写。八、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册 有 无 文件总数: 13 文件名实验室人员准入制度生物安全工作自查制度实验室生物安全保卫制度危险化学品安全管理制度实验室意外事故应急处理消毒隔离制度锐器使用管理制度强传染性标本的采集运输处理与保存制度菌（毒）种或样本等感染性材料安全管理与保存制度检验科员工健康管理制度和就医程序检验科传染病检测及报告制度12实验室防护流程13人员培训考核制度2、生物安全管理程序文件 有 无

5、文件总数:3、生物安全手册 有 无 文件总数:4、标准操作规程 有 无 文件总数:1 作业指导书五、规章制度 有 无 文件总数: 2 程序文件生物安全管理手册真实性声明 本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的作息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全及管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字： 2016年8月29日单位主管部门审核意见（盖章） 年 月 日备案部门意见备案登记编号有效期自 年 月 日至南宁市 兽医实验室备案凭证编号：单位名称：单位地址：法定代表人（负责人）：实验室等级： 一级实验室 二级实验室 实验室负责人：实验活动性质：科研 教学 临床检测 产业化活动 检测检疫 其他兽医实验活动项目范围：口蹄疫、猪瘟、高致病性禽流感、鸡新城疫、猪蓝耳病、伪狂犬病、动物布鲁氏菌病抗体检测；牛结核分枝杆菌、家畜日本血吸虫、动物球虫病、猪旋毛虫病诊断。 备案机关（盖章）： 年 月 日