医院院感管理制度Word下载.docx

1、与病人 皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒 ，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消 毒，不得交叉使用。八、 治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明 确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。九、 配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格 按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。十、严格执行医疗废物管理条例 ，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害 化处理和交接登记等工作。采血点的医院感染管理制度一、布局合理，内部划分为清洁区， 、半清洁区和污染区，血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实

2、验室和处置室应设在污染区。二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。三、 必须严格按卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法试行 和临床输血技 术规范规定的程序进行管理和操作。四、 采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在n类环境中进行， 并配备有相应的隔离设施，感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。五、 保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁 2 次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。六、 储血设备应专用于储存血液及血液成分， 每周清洁消毒 1 次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌。七、 严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。

3、八、 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体验制度，工作中应做好个人防护， 接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。九、 严格执行医疗废物管理条例 ，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。产房、母婴室的医院感染管理制度一、 产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求；1、 产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，应与母婴同室相邻近，便于管理。2、 布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道， 避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间，清洁区内设置刷手间、 待产室、隔离待产室、器械室

4、、办公室，污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生 间、车辆转换处。3、 刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式，配备流动水等手卫生设施，洗手刷、 擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。4、 分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于 16 平方米。室内墙壁、天花板、 地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5、 配备空气消毒装置，每天 2 次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿 式清扫， 产妇分娩后及时清洁地面、 台面和仪器表面等， 遇有血、 体液污染， 必须立即消毒。6、 凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待 产，分娩按隔离技术

5、要求护理和助产， 所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理， 尽可能使 用一次性物品。7、 新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶， 不得共用。8、 严格执行医疗废物管理条例 ，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登 记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。二、 母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1、 每张产妇床位的使用面积和每张婴儿床位的使用面积不得少于规定标准。2、 母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期， 应暂停哺乳。3、 患有皮肤化脓及其它传染病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触，遇有医

6、院感染流 行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4、 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒， 隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5、 婴儿沐浴室的温度应保持在 25C，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾 治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。6、 感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。 母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。7、 严格探视陪住制度，控制探视人数、探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触 婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。多重耐药菌医院感染病人的消毒隔离措施临床科室应根据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实

7、施隔离，科室 负责人负责落实病区内 MDRO 患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行：1应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类 多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间 ,隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间 ,当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。3进行床边隔离时，在病历卡和床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家 属采取床边隔离措施，当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将 MDRO 感染病人的诊疗护理操作安排在

8、最后。4应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，最好限制每班诊疗病人者为 医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则要求，严格执行抗菌药物临床应用的基 本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。6严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留 置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7手卫生是接触传播最重要的环节， 因此， 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中， 应当严格遵循医疗机构医务人员手卫生规范 ，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理 操作前后、接触患者体液或分泌

9、物前后、摘手套后等应按六步法洗手或快速手消毒。8在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、 分泌物、 排泄物时， 应当戴手套。 与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时， 需要加穿隔离衣。有可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应戴上 标准外科口罩和防护眼镜。 离开病人床旁或房间时， 须把防护用品脱下， 并洗手或用快速手 消毒剂擦手。9对于非急诊用仪器、器械（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用，其他 不能专人专用的物品 （如轮椅、 担架、心电图、拍片）等，在每次使用后必须擦拭消毒。 （1000mg L 含氯消毒剂）10对患者附近

10、的环境、 经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦 拭消毒 ,抹布、拖布必须专病房使用，使用后必须消毒处理。11锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾中按医疗废物处置。12如病人需要离开隔离室进行诊断、治疗， 都应先电话通知该诊疗单位， 以便他们做 好准确，防止感染扩散。 在把该病人转送其他科时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方 说明对该病人应使用接触传播预防措施， 接收科室的器械设备在病人使用或污染后同样应该 依据以上方法进行清洁消毒 。13.感染者或携带者应隔离至连续 3个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。感染科病房的医院感染管理制度1 、感染科病

11、房的设置应相对独立，远离普通病房和生活区，病人在指定区域内活动， 不得互串病房或随意外出。2、 内部严格“三区” 、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间” ，且应标识明确。3、 严格执行隔离技术规范， 不同传染病人应分开安置， 同类病人每间病室不超过 2人， 床间距不少于 1、1 米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独隔离。4、 隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立 卫生间，并根据病源体传播途径不同，采取相应的隔离措施。5、 每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等 均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应

12、进行终末消毒。6、 病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，病区产生的生活垃 圾均视为医疗垃圾， 置双层黄色塑料袋中， 进行有效封口后由专人密闭运送， 严格做好医疗 废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。7、 保持病室清洁卫生，加强通风，常规每天 2 次对空气、医用物品、物体表面等进行 清洁和消毒，遇污染时及时消毒。8、 严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医 师签署书面“同意”意见。感染性疾病门诊的医院感染管理制度1、 对呼吸道发热、肝病和肠道疾病患者设置独立的诊室、治疗室、卫生间、隔离 观察室。2、 各区应配备必要的医疗、

13、防护设备和手卫生设施，医护人员每诊疗、护理一个病人 和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。3、 安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报 告传染病，并规范记录内容。4、 根据病源体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口 罩。严格执行各种隔离制度。5、 保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天 2 次对空气、医用物品、物体表面等 进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。6、 按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。检验科及实验室的医院感染管理制度1 、建立健全本科医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。2、 布局合理，

14、工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志，临床微 生物室 /实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制无关人员进入，每个工作区 设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。3、 病原微生物实验室、 分子生物学实验室需配备生物安全柜、 蒸汽回收型高压消毒锅， 对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作， 应在生物安全柜中进行， 生物 安全柜安置位置符合要求。4、无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒 2 次，紫外线定期空气消毒并记录。5、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手 套，严格执行实验室操作规程，

15、 保持室内清洁卫生，每天对空气、 各种物体表面及地面进行 保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使 用，存放时须拆除外包装后方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废物管理条例 规定 进行无害化处置。7、使用中消毒液保持有效浓度， 根据其性能定期监测， 定期对消毒灭菌效果进行监测。8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片玻片丨，报告单应消毒后发放。9、 无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失 效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。1

16、0、 废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理 的有关规定密闭转运、无害化处置。介入导管室医院感染管理制度1、 院感办应不定期的对导管室的医护人员进行院感知识的培训，严格遵守诊疗过程中 的操作规程。2、 院感办应不定期的检查医院感染制度、无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况，及 时发现工作中的隐患。 每季度对导管室消毒效果及环境卫生学采样监测 （空气、 医务人员手、 物体表面、消毒液、消毒后医疗用品等） 。每月对灭菌物品进行生物监测。3、 导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污 染区标示要明确清晰。4、 手术后的医疗污物要进行分类

17、，集中收集，经专用通道运出进行无害化处理，并有 登记。5、 加强门户管理，把好人员出入。进入导管室病员、工作人员各行其道。手术前病员 必须更换导管室专用拖鞋， 戴一次性帽子。 工作人员必须进行外科手消毒， 更换无菌手术衣， 戴外科口罩、帽子。手术后要有记录。6、 一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购， 导管室不得自行购入。使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、 被污染、 潮湿、 破裂、 字迹模糊不清者均不可使用。 发生热源反应、 感染或其他异常情况时， 必须及时留取样本送检， 按规定详细记录， 报告院感办和器械科。 发现不合格产品或质量

18、可 疑产品时， 应立即停止使用，并及时报告院感办和器械科。一次性无菌医疗用品用后， 须进行消毒、 毁形后用双层黄色塑料袋包扎院内统一回收， 禁止重复使用和回流市场。 院感办须 履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、 管理和回收处理的监督检查职责。 一次性使用导管 不得重复使用。7、 严格执行无菌操作规程。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理 选择消毒灭菌方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、 作用、使用方法、有效浓度以 及影响因素。8、 导管室应安装空气消毒机，每天消毒二次， 每次 60 分种，注意定期清洗消毒机空气 过滤装置。地面必须采取湿式清扫。墙壁、机器设备、手术床、器械

19、车等物体表面术后用消 毒液擦试。导管手术间每周彻底清扫一次。9、手术后的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。抗菌药物合理应用管理制度1、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，由医教科、药剂科、检 验科负责全院抗菌药物应用的指导、 咨询工作， 制定抗菌药物应用管理规范， 并定期发布限 制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次，每月对使用量位于前 10 位的抗菌 药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。2、将抗菌药物合理应用纳入医疗质量考核，重点考评联合使用、围手术期预防使用抗 菌药物的选用。3、力争抗菌药物使用率控制在 50%以下，抗菌

20、药物使用前的临床标本送检率达到 50%以上。4、院感办应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、 讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。5、临床医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识，根据药代动力学、药效学和 药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果， 严格掌握适应征，合理选用药物。护士应了解 各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和抗菌活性，以及配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱， 并观察病人用药后的反应， 配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 药房应定期向临床医 务人员提供有关抗菌药物的信息。 院感办和细菌室要定期公布临床感染的主要致病菌及其药 敏试验结果，以

21、供临床选药参考。抗菌药物合理应用的原则：1、严格掌握抗菌药物使用的适应症，抗菌药物一定要用在治疗和控制细菌感染上，病 毒感染一般不使用抗菌药物。2、严格掌握抗菌药物联合应用的临床指征和围手术期预防应用的适应症和疗程。3、对发热原因待查，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药；对病情严重或细菌 感染不能排除者，可针对性地选用抗菌药物。4、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。5、严格掌握抗菌药物的皮肤、粘膜局部给药。6、提高细菌培养和药敏试验的送检率和阳性率， 力争在应用抗菌药物前留取临床标本。7、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。8、注重药物经济

22、学，降低病人抗菌药物费用支出。9、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。口腔科的医院感染管理制度1、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消 毒室，能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要2、从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关 知识的培训，持证上岗，遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。3、保持室内清洁，空气流通，每天操作结束后应进行终末消毒处理。4、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操 作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体 液

23、喷溅时配戴防护镜。5、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以 下原则：（1） 进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。（2） 凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械手机、车 针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、 洁牙器、根管器械、 银汞充填器等） 敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。（3） 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检 查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达 到消毒。（ 4）凡接触病人体液、血液

24、的修复、正畸模型等物品，操作前必须使用中效消毒方法 进行消毒。（ 5）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过 24 小时，瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过 24小时，抽出的药液保存时间不得超过 2小时，一次性使用医 疗用品不得重复使用。（ 6）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。（ 7）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个 人防护工作。6、 配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或 干热灭菌器。7、 严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序， 包括清洗、器械维护与保养、 消毒或者灭菌、 贮

25、存等工作程序，重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌， 特殊污染器械炭疽、破伤风、气性坏疽等应单独处置，先高水平消毒后再清洗一灭菌。8、 对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测， 包括工艺监测、 化学监测和生物监测， 灭菌设备常规使用条件下， 至少每月进行一次生物监测， 新灭菌设备和维修后的设备在投入 使用前， 应当确定设备灭菌操作程序、 灭菌物品包装形式和灭菌物品重量， 进行生物监测合 格后，方可投入使用。9、 使用中化学消毒剂应当每天进行浓度监测，每季度做生物监测，每月对灭菌物品做 生物监测，每季度对环境卫生学做生物监测，并做好有关记录。10、 每天对诊疗、清洗、消

26、毒区域进行紫外线照射消毒一次，并做好灯管的擦拭消毒、 日常监测、照射强度监测和登记工作。11、 口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医疗废物管理条例及有关法规、规章 的规定进行处理。门、急诊医院感染管理制度1、 急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，设单独出入口。2、 建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人应指定到隔离诊室就诊，已被污 染的区域应及时进行消毒处理。3、 保持各室空气清新，定时开窗通风，地面湿式清扫，每天 2 次，诊桌、诊椅、诊查 床、平车、轮椅等应每日湿抹 1 次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒，各种急诊监护仪 器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。4、 严格遵守无菌

27、技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌，与病人 皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。5、 一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。6、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，根据规定定期对各类 无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。7、 诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具抹布、拖把等定点放置，拖把 标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。8、 各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手 或手消毒。9、 严格执行医疗废物管理条例 ，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化 处理和交接登记等工

28、作。内镜室的医院感染管理制度一、 布局合理，设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消 毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。二、 内镜室的建筑面积应当与医院的规模和功能相符， 每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20 平方米。三、 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行， 其清洁消毒工作应当分槽进行， 灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。四、 配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应， 保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。五、 根据工作需要， 配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、

29、清洗消毒设备必须 符合卫生部消毒管理办法的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用。六、 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔 镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电 刀等必须灭菌。（ 2）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒 剂，灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存， 储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应 光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（3） 凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃 镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒。（4） 内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时 器控制。（5） 禁止使用非流动