他汀类药物的应用及副作用Word格式.docx

1、他汀类药物每治疗1000例患者，可减少37例心血管事件，但增加5例不良事件。在严重不良事件（肌酸激酶升高10倍或横纹肌溶解）方面，他汀类药物与安慰剂间无明显差异。不同他汀类药物的不良事件发生率不同，其中氟伐他汀风险最低。 研究表明，与其他通过CYP3A4代谢的他汀（辛伐他汀、阿托伐他汀及洛伐他汀）不同，氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢，该酶较少受环孢素以及贝特类药物、烟酸、钙离子拮抗剂、氯吡格雷、地高辛等常用心血管药物影响，因此氟伐他汀与上述药物相互作用较小，联合应用安全性更好。另一项在中国人群中进行的研究进一步证明了氟伐他汀的良好安全性。一项在高脂血症患者中进行的试验表明，氟伐他汀80 mg

2、/d与40 mg/d相比，能更有效地降低LDL-C水平，提高血脂达标率，但未增加不良反应。因此当患者不能达到血脂控制目标而需要增加他汀剂量时，氟伐他汀将是一种有效且安全的选择。 综上所述，他汀类药物是最重要的调脂药物，应在临床上积极推广使用。同时也不能忽视对他汀类不良反应的监测，尤其对于极高危患者使用大剂量他汀，临床合用多种药物，以及老年或肝肾功能不全患者。 已发表的中国成人血脂异常防治指南不仅与国际各项重要指南接轨，还具有中国特色。指南的推出和普及将大大增加临床医生使用他汀类药物的信心，有助于更好更规范地使用他汀类药物。降脂药目前有哪些效果比较好，有没有副作用呢？-各类降脂药及副作用：（1）

3、他汀类降脂药（HMG-COA还原酶抑制剂）：如洛伐他汀，辛伐他汀（舒降之），普伐他汀，氟伐他汀（来适可），阿托伐他汀（阿乐）。主要作用是降胆固醇。用于高胆固醇血症和混合型高脂血症。副作用为胃肠不适，肌肉痛。（2）氯贝丁酯类：如非诺贝特（力平之），苯扎贝特，吉非罗齐（洁脂）。主要降低血甘油三酯。用于高甘油三酯血症患者。副作用是胃肠不适，肌痛，胆石等。（3）胆酸螯合树脂类：如：消胆胺。用于高胆固醇血症。副作用是便秘和胃肠反应。因口服量太大，临床少用。（4）烟酸类：抗脂肪分解。降脂治疗需大剂量，但会引起严重副作用，如消化道溃疡，皮肤潮红、瘙痒，痛风，空腹血糖升高。复方制剂含烟酸量少几乎无降脂作用。（

4、5）鱼油制剂：有弱的降胆固醇和降甘油三酯作用。高效、全面调脂调脂药物临床应用新观点 冠心病是一种由多种危险因素导致的慢性疾病,血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是其最重要的危险因素。近几年,调脂治疗的核心都放在降低LDL-C上,他汀类药物的使用剂量也越来越大。然而,他汀类药物降LDL-C的疗效存在“6定律”,即药物剂量增加1倍,其调脂疗效在原有基础上仅增加约6%。即使在治疗后LDL-C已达标的患者中,冠脉事件仍会发生。此时,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低是这类患者的主要危险因素。近年来调脂药物的临床研究已出现若干新亮点、新进展,本文在所限篇幅内予以介绍。 高效调脂,优势尽

5、显 2004年美国ATP的补充建议指出,100 mg/dl是LDL-C治疗的最低目标,而不是临床获益最大的治疗水平;对于高危冠心病患者（如急性冠脉综合征或合并糖尿病或脑卒中等的患者）,应将LDL-C水平进一步降至70 mg/dl。遗憾的是,即使以100 mg/dl作为降脂目标,美国和欧洲的血脂达标率也仅分别为38%和42%,我国则更低。为有效提高血脂达标率,需要更强的他汀类药物或联合调脂治疗。新型他汀类药物罗苏伐他汀 罗苏伐他汀于2002年在荷兰首先上市,2003年8月获FDA批准,是进入市场的第7种他汀类药物。与同类药物相比,罗苏伐他汀对肝脏羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的竞争性

6、抑制作用和降脂作用都更强。例如,STELLAR研究显示,罗苏伐他汀（1040 mg/d）治疗可使LDL-C降低55%65%,而相应的幅度在阿托伐他汀（1080 mg/d）为40%50%,在辛伐他汀（1080 mg/d）为30%40%,在普伐他汀（1040 mg/d）为20%30%。该研究还发现,无论患者的基础血脂水平如何,罗苏伐他汀治疗可使82%96%的患者达到LDL-C100 mg/d的目标水平,其达标率显著高于其他3种他汀类药物。 在REVERSAL研究中,冠心病患者接受阿托伐他汀80 mg/d治疗18个月后,冠状动脉内粥样斑块的进展出现了停滞（粥样斑块体积减少0.4%）。2006年3月公

7、布的ASTEROID研究是首个证实他汀类药物治疗能使冠状动脉粥样硬化逆转的临床研究,其结果更加令人振奋。在该研究中,507例冠心病患者接受罗苏伐他汀40 mg/d治疗,其中349例患者在基线和治疗2年后接受了血管内超声（IVUS）检查。IVUS检查结果显示,64%的患者出现了粥样瘤体积消退,病变最严重的10 mm血管段内总的粥样斑块体积平均减少了9.1%（由65 mm3减至59 mm3,P0.001）。此外,患者的LDL-C降低了63%,HDL-C升高了15%,是迄今为止所有他汀类药物临床研究中LDL-C降低和HDL-C增加幅度最大者。 罗苏伐他汀的安全性和耐受性与普伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他

8、汀相似。需要指出的是,该药在东亚人群的药代动力学（主要是表观分布容积）与西方人群存在某些差异,因此常规剂量采用10 mg/d已足够,强化降脂的合适剂量则需要进一步研究。 依折麦布及复方制剂 调脂药物联合治疗血脂异常,既可达到积极降低LDL-C的目的,又可平衡调整血脂谱,同时可避免使用高剂量他汀类药物,从而可最大程度地减少潜在不良反应。 新型调脂药胆固醇吸收抑制剂依折麦布（ezetimibe）,可与小肠壁上特异的转运蛋白NPC1L1结合,选择性地强效抑制小肠胆固醇和植物甾醇的吸收（可达54%）,使得肝脏胆固醇贮量降低,从而增加血液中胆固醇的清除。该药的半衰期大约为22小时,主要通过粪便排出,在老

9、年、轻度肝功能不全或各种程度肾功能不全患者中均不需要调整剂量。由于依折麦布不通过细胞色素P450同工酶代谢,故适合与他汀类、贝特类等调脂药合用而不易发生药物之间的相互作用。因此,依折麦布的问世为联合调脂治疗开拓了新思路。 依折麦布10 mg/d与小剂量他汀类联用降低LDL-C的幅度,相当于各种他汀类单药治疗相应较高剂量的疗效。近期的一项国际多中心、双盲研究显示,高胆固醇血症伴动脉粥样硬化患者从阿托伐他汀10 mg/d转换至依折麦布10 mg/d联合辛伐他汀20 mg/d治疗,LDL-C下降幅度优于阿托伐他汀剂量翻倍（32.8%对20.3%）,并且LDL-C水平2.5 mmol/L者比例也显著高

10、于后者（77.9%对51.9%）,且患者对其耐受性良好。依折麦布与辛伐他汀固定剂量复方制剂Vytorin已获准在美国上市。目前,有关依折麦布与他汀类联用在动脉粥样硬化进展（ENHANCE）、主要心血管事件发生率和死亡率（SEAS）、心肾功能保护（SHARP）以及急性冠脉综合征治疗（IMPROVE-IT）等方面的临床硬终点试验正在进行中,总共涉及21000例患者,其中ENHANCE的结果将于近期公布。 以HDL-C为靶点,全面调脂 由糖尿病、代谢综合征和肥胖等引起的冠心病和动脉粥样硬化正在日益受到人们的重视,其血脂谱以HDL-C降低和甘油三酯（TG）及小而密的低密度脂蛋白颗粒比例升高为特征。已经

11、证实,HDL-C通过胆固醇逆转运（RCT）过程使过多的胆固醇从巨噬细胞外流至高密度脂蛋白,最终回到肝脏并经肠道排除。HDL-C还有防止LDL-C氧化、抗炎和抑制血小板聚集等心血管保护作用。测定血浆HDL-C并不能反映RCT的速率。升高HDL-C水平还是改善HDL-C功能哪个更重要,是一个需要深入研究的重要问题。以往缺乏针对低HDL-C高危患者的一线治疗,目前已开发出多种可有效升高HDL-C的新药。 烟酸缓释片及复方制剂 烟酸可使HDL-C水平增加30%,远超过目前市场上的其他调脂药。HDL-C的升高与烟酸能够延缓apoA-（HDL-C的主要蛋白）从血中清除,以及HDL2与HDL3比值升高的分布

12、转换有关。烟酸还可使主要致动脉粥样硬化的小而密的低密度脂蛋白颗粒转变为大而轻的颗粒。尽管普通剂型的烟酸很早就用于临床,但是这种剂型在治疗剂量下容易导致皮肤瘙痒、潮红、上消化道反应和肝损害等毒副作用,多数患者难以耐受。因此,烟酸在临床上的应用大受限制,以至很少有人使用普通剂型的烟酸来调理血脂。 烟酸缓释片Niaspan已在欧洲上市并等待批准进入我国。烟酸缓释片每日一次用药,既显著改善了药物的耐受性及安全性,又大大方便了患者。不仅如此,烟酸缓释片与洛伐他汀组成的复方制剂也已于2001年12月获FDA批准,是第一个上市的能促使所有血脂基本成分（LDL-C、TG、HDL-C等）朝正常方向发展的制剂。国

13、外联合使用烟酸和洛伐他汀的期临床研究显示,两药作用相加。治疗一年后,联合用药可使HDL-C升高41%,LDL-C降低45%,TG降低42%,但副作用并未增加。 胆固醇酯转运蛋白抑制剂 为更有效地抗动脉粥样硬化,需要寻找和开发能够比烟酸更大幅度升高HDL-C的药物。近年来的研究显示,胆固醇酯转运蛋白（CETP）是RCT过程中的关键酶之一,帮助胆固醇酯由抗动脉粥样硬化作用的HDL-C转运至促动脉粥样硬化形成的含apoB的脂蛋白（如LDL-C）,同时也介导胆固醇酯转运至巨噬细胞形成泡沫细胞,因此是一个致动脉粥样硬化的重要因子。当CETP受到抑制时,apoA-和ApoA-的分解代谢受阻,HDL-C升高

14、,并加速胆固醇通过HDL-C向肝脏转运。 CETP抑制剂torcetrapib已进入临床试验阶段。该药对CETP活性的抑制呈剂量依赖性。小样本临床试验的结果表明,HDL-C1.0 mmol/L者若单用该药120 mg/d则可使HDL-C升高46%,若联用该药与阿托伐他汀则可使HDL-C升高61%。在一项大型期临床试验中,torcetrapib（60 mg/d）与阿托伐他汀（1060 mg/d）联合治疗,可使HDL-C较基线升高52%65%,同时,LDL-C呈剂量依赖性下降。因为能使HDL-C和LDL-C同时发生我们期待的改变,故torcetrapib和他汀类组成复方调脂药可能具有深远的临床意义

15、。 HDL-C组成成分的改变对HDL-C的功能状态有着重要影响,故单纯的血HDL-C水平不能全面地反映HDL-C的功能。此外,单一使用CETP抑制剂来降低CETP活性不一定能够对RCT产生显著作用。因此,以HDL-C升高的幅度来判断抗动脉粥样硬化效果有很大的局限性。为解答这一困惑,该类药物的一项期临床试验正在进行中,应用IVUS比较阿托伐他汀与torcetrapib联用和阿托伐他汀单用对粥样斑块负荷的影响,治疗期2年,以判断CETP抑制剂是否具有抗动脉粥样硬化价值。 调脂治疗是抗动脉粥样硬化中一项极为重要的措施,目前正朝着高效、全面调脂的方向发展。高效调脂,可有力地提高血脂的达标率;全面调脂,

16、有望在减少心血管事件方面“百尺竿头,更进一步”!警惕他汀类药的毒副作用 据悉，他汀类药上市以来，全世界仅有600万人用过它；而拜斯亭作为他汀类药之一，因毒副作用过大导致30多个美国人失去生命， 从去年进入我国药品市场以来，就已售出140多万粒。目前有多家外国药厂的他汀类药在我国医药市场上出售。最近一段时期，国外媒体纷纷报道：他汀类药在降脂的同时，也带来了肝功下降、肌肉疼痛等 毒副作用。而这一问题在德国拜耳公司宣布拜斯亭撤出市场之前，并没有引起国人的重视。人们关注的，仅仅是他汀类药对人有利的一面。 为了众多药品使用者的安全，药理学教授王振纲和心内科教授陈端霞联名撰文，再次提醒广大医务工作者和正在

17、使用降血脂药物的广大患者 近几年，我国已有少数患者使用他汀类药后因毒副作用而出现了 临床症状，但对此尚无详细资料发表。今将澳大利亚的部分资料及个人临床实践体会归纳为三点阐述如下。 1、国内外有关他汀类药毒副作用的病例。 关于澳大利亚国家药物不良反应中心（ADRAC）内部资料报道（P BSRPBS处方统计），请看附表。 附表是7月26日本版他汀虽好使用宜慎一文的补充。本表列 举了两代、3个他汀类药，第一代为用培养法生产的辛伐他汀，第二 代为用人工合成法生产的阿托伐他汀和西立伐他汀，两代药物之间由于结构有差异，临床效果和毒副作用也有一些区别。表内3个药物的剂量及引起CK变化的病人总数：西立伐他汀为

18、19人，阿托伐他汀为2人，辛伐他汀30人。从此表可以看出，西立伐他汀应用剂量虽小，但也能导致CK值严重升高，而用量较大的阿托伐他汀和辛伐他汀，导致 CK值升高的程度更是惊人的。另外，有材料显示，西立伐他汀的剂量虽小，但引起肌痛发生率（6）远远大于阿托伐他汀（0.2）及辛 伐他汀（1.1），而且西立伐他汀与贝特类调脂药合用，毒性大大 增加（肌痛发生率17）。在美国，已有30余名患者服用西立伐他汀钠（拜斯亭）后引起死亡，为此德国拜耳公司于本月8日宣布：暂停 销售所有剂量（0.3毫克至0.8毫克）的“拜斯亭”制剂。有鉴于此， 最近，国家药品监督管理局已发出紧急通知，禁止使用该药。另外， 国内已有患者

19、服用辛伐他汀后，发生肌肉剧烈疼痛，中途停药，但尚未见正式报道。 2、医师给患者应用他汀类药之前及随诊期间，应仔细向患者询 问：服药后是否有肌肉疼痛、触痛及肌张力的改变？并注意监测患者的CK及其同功酶（CKMM），如发现CK高于正常值10倍（正常值为20 200），要及时停用任何他汀类药物。 3、关于他汀类药物剂量。应强调以饮食控制及应用他汀类药物 防治高胆固醇，当胆固醇达到正常值后，医师可为患者找出合适的剂量。不宜轻易提高他汀类药物剂量。 每一位医师均应认识到，对待任何药物，除应观察其有利的一面，还要密切注意毒副作用，而不要像对待反应停、PPA等药那样，等到 出现了严重后果才警醒。随着生命科学

20、的发展，我们已经了解，每个人有其基因特点：某个药对甲有效、副作用小，但对乙可能无效，甚 至导致过敏或其他毒副作用。 要牢记“是药三分毒”的道理。最后，作者希望临床工作者及制 药厂商除重视药物的疗效之外，也不能忽略药物的毒副作用，拜斯亭 引起30多个病人死亡的教训应该记取。 附表. 自1999 年 6月至 2001年 2月的材料： 药物 名称 剂量 早期 CK 一年后 CK值 （肌酸激酶）值 Cerivastatin 200 g 66 000 48 000 （西立伐他汀） 300 g 254 000 186 000 400 g 51 000 51 000 Atorvastatin 10mg 2，

21、804 000 1 792 000 （阿托伐他汀） 20mg 2，548 000 1 673 000 1 238 000 846 000 40mg ， ， ， Simvastatin 5mg 113 000 66 000 （辛伐他汀） 10mg 2，488 000 1 423 000 20mg 3，635 000 2 231 000 40mg 1，127 000 757 000 立普妥-阿托伐他汀钙的副作用及注意事项1.对阿托伐他汀过敏的患者禁用。对其他HMG-CoA还原酶抑制剂过敏者慎用。2.有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高的患者禁用。3.用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶

22、。应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能试验。4.在本品治疗过程中如发生血氨基转移酶增高达正常高限的3倍，或血肌酸磷酸激酶显著增高或有肌炎、胰腺炎表现时，应停用本品。5.应用本品时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等情况，须注意可能出现的继发于肌溶解后的肾功能衰竭。6.肾功能不全时应减少本品剂量。7.本品宜与饮食共进，以利吸收。8.饮食疗法始终是治疗高血脂的首要方法，加强锻炼和减轻体重等方式，都将优于任何形式的药物治疗。9.由于在动物实验中本品可导致胎儿发育不良及在母乳中是否有排泌尚不清楚，故在孕妇及乳母不推荐使用。10.在儿童中的使用有限，长期安全性未确立

23、。11.老年患者需根据肝肾功能调整剂量。12.本品与口服抗凝药合用可使凝血酶原时间延长，使出血的危险性增加。13.本品与免疫抑制剂如环孢素、红霉素、吉非罗齐、烟酸等合用可增加肌溶解和急性肾功能衰竭发生的危险。14.考来替泊、考来烯胺可使本品的生物利用度降低，故应在服用前者4小时后服用本品。阿托伐他汀钙片|说明书|【通用名称】阿托伐他汀钙片【英文名称】Atorvastatin Calcium Tablets【成份】本品的主要成分是阿托伐他汀钙【性状】本品为白色薄膜衣片，除去薄膜衣片后，显白色。【作用类别】【药理毒理】安替比林：由于阿托伐他汀钙不影响安替比林的代谢，因此不会与通过相同细胞色素同工酶

24、代谢的药物产生相互作用。考来替泊（降血脂药）：与阿托伐他汀钙同时给药时，阿托伐他汀钙的血浆浓度下降了25%，而LDL-C的下降比单独给任一种药时明显。西米替丁：同时给药时阿托伐他汀钙的血药浓度和LDL-C的下降无变化。 地高辛：同时给药时，地高辛稳态血药浓度上升了20%，服用地高辛的患者应注意监测。红霉素类：正常人同时用这两种药，阿托伐他汀钙的血浆浓度增加了40%。口服避孕药：同时给药，口服炔诺酮和乙炔基雌二醇的曲线下面积分别增加了30%和20%。服用阿托伐他汀钙的妇女选择口服避孕药时应考虑这一点。华法令：阿托伐他汀钙对服用华法令的凝血时间无影响。 其它同时治疗：抗高血压和雌激素替代疗法的同时

25、给阿托伐他汀钙，未发现临床不良相互作用。【药代动力学】【适应症】1原发性高胆固醇血症和混合性高脂血症，降低升高的TC、LDL-C、ApoB和TG水平。 2高胆固醇血症并有动脉粥样硬化危险的病人。【用法和用量】口服，每日一次，每次1片或遵医嘱。病人在接受阿托伐他汀钙治疗前及治疗过程中都要进行标准低胆固醇饮食。阿托伐他汀钙的推荐起始剂量为10mg/日，剂量范围1060mg/日，应用2-4周内应监测血脂水平，剂量根据治疗目标和疗效反应作相应调整。【不良反应】本品耐受性良好，不良反应通常较轻微和短暂。国外对2502名患者的临床研究表明，不到2%的病人由于不良反应而中断用药。最常见的副作用是便秘、胃肠胀

26、气、消化不良和腹痛，偶有血清转氨酶、磷酸肌酸激酶轻度升高，一般不需停药。少于2%的病人有如下不良反应： 胃炎、胃肠炎、口干、厌食、腿痉挛、肌炎、肌无力、发热、不适、光过敏反应、嗜睡、健忘、多梦、性欲下降、体位性低血压、心悸等。【禁忌】1对本品过敏者。2活动型肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高。3孕妇及围产期妇女。【注意事项】1因胆固醇及其生物合成中的其它产物是胎儿发育（包括胆固醇及细胞膜合成）的必要成分，而阿托伐他汀钙可减少胆固醇及其衍生物的合成，故育龄妇女只有在极不可能怀孕并了解药物的潜在危险时才可用本品。如果用药期间怀孕，应停药并告知病人该药对胎儿的潜在危险。2HMG-CoA还原酶抑制剂同

27、其它降脂药一样，与肝功能的生化异常有关。建议在治疗前、治疗开始后6周和12周或提高剂量时测肝功能，长期治疗时，定期（如每年）测肝功能。肝酶改变通常在用阿托伐他汀钙头三个月出现，肝酶升高的病人应进行调整直到恢复。ALT或AST升高超过正常3倍时建议减少剂量或停药。饮大量酒精或有肝病史的病人应慎用阿托伐他汀钙。3当病人有广泛的肌痛、肌紧张、肌无力或CPK显著升高时，应考虑是否为肌病引起。病人应随时报告不明原因的肌痛、肌紧张或无力，特别是有不适和发烧时。当CPK水平明显升高、确诊或怀疑为肌病时应停用阿托伐他汀钙治疗。4其它同类药与环孢菌素、叶酸衍生物、红霉素、尼克酸或吡咯类抗真菌药合用时会增加肌病发

28、生的危险，当医生考虑阿托伐他汀钙与以上这些药合用时应仔细权衡利弊，并严密监护病人出现的肌痛、肌紧张或无力等症状，特别是治疗初期和增加任一药的剂量时，也可采取定期测CPK，但这并不能保证不发生严重肌病。5对于有急性严重症状提示为肌病者，或有横纹肌炎继发急性肾衰的危险因素（如严重急性感染、大手术、受伤、严重的代谢、内分泌、电解质紊乱以及未控制的癫痫发作）的患者，应停用阿托伐他汀钙。6HMG-CoA还原酶抑制剂与那些可能降低内源性固醇类激素水平或活性的药如螺内酯同时应用应谨慎。【孕妇及哺乳期妇女用药】【儿童用药】【老年患者用药】 【药物相互作用】 【药物过量】 【规格】【贮藏】遮光，密封保存。【是否处方】处方 来适可（氟伐他汀钠胶囊）的副作用?最严重的副作用就是横纹肌溶解症，很是罕见，但是如果发生以后不及时停药的话，严重者可以导致死亡。这在他汀类药物中都是存在的，以前有个拜斯汀，就是因为横纹肌溶解症导致有人死亡了，而且比例明显高于其他他汀类药物，结果推出不久就被打入地狱，不再使用了。因此建议最初几个月一定要定期检测肌磷