1、如没有填写的内容请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、附件1所有报表一律使用A4型纸打印。承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全生产分类分级中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自评后认为达到以下等级：A类 B类 C类 D类 法定代表人签字： 单位盖章： 日 期： 2015 年 5 月 8 日一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号企业资质等级及批准时间证书编号 主项：批准时间：增项企业法定代
2、表人职称企业分管安全生产副经理安全生产管理机构负责人安全生产管理机构名称安全科企业总人数专职安全生产管理人数当年度和上一年度安全生产事故情况 2013年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起 2014年二、企业安全生产业绩当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称无当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况罚项三、企业负责人、项目负责人名单序号姓名安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号123456789101112备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。四、企业专职安全生产管理人员名单 性别学历技术职称专业13 五、特种作业人员名单工种特种作业操作资格证书别 、6、企业在建工程项目汇总表企业名称： 山西金腾建设有限公司 （盖章） 在建项目个数： 填报时间：序号项目名称项目所在地工程类别工程规模及工程造价（万元）开工时间及形象进度项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号技术负责人及职称证书编号专职安全员及安全生产考核合格证编号施工现场达标验收情况七、建筑施工企业安全生产分类分级审批表企业资质等级县级住房城乡建设部门上报意见 （公章）年 月 日市级住房城乡建设部门（有关部门、单位）初审评定意见 （公章） 省级住房城乡建设部门审定意见年 月 日
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