7 寄生虫感染与结石文档格式.docx

1、其余11例胆囊结石中，l例核心为蛔虫，占9.9；该院1973年从413例胆管结石的解剖结果，发现其中以蛔虫残体（主要是蛔虫的角皮）为核心而形成胆石者占70%80，还报告以中西医结合治疗所排出的结石中，84%的核心为蛔虫。华山医院（1964）报道，用溶解法检查16例胆石核心发现，胆石核心有蛔虫角皮者5例，蛔虫卵及角皮残渣者6例，蛔虫卵者3例，共占87.5。解放军第三军医大学第一附属医院（1976）报告，有23的原发性胆管结石病例合并有胆道蛔虫。且蛔虫的幼虫亦可经肝脏至胆管内形成结石。 中华外科学会胆道外科学组（1995）及施维锦（1993）报道胆道蛔虫主要诱发胆管结石，尤其以肝内胆管结石的比例最

2、高，与胆色素结石关系密切，与胆囊结石或胆固醇结石的关系最少。 由此可见，胆道蛔虫感染在胆石形成上占有较重要位置。7.1.2.2 华支睾吸虫：本虫成虫寄生于肝胆管内，有时也寄生于胆囊和胆囊管内，寄生虫数可自十余条至数百条不等，最多者可达1000多条，其排泄分泌物及代谢产物对机体均可产生化学性刺激。成虫体宽通常比定居的肝胆管管径大，虫体的活动压迫胆管壁又增加机械性刺激。在化学和机械性刺激下，胆管上皮脱落、增生，管壁增厚，管腔变窄，周围组织增生。由于胆管狭窄，加上虫数又多时，则可造成胆管阻塞，胆汁淤滞和胆管扩张，容易招致细菌感染，引起胆管炎和胆管周围炎。虫卵、死亡的虫体及其碎片、脱落的胆管组织可成为

3、结石的核心而导致胆结石的形成。 陈约翰（1957）报告，佛山专区第一人民医院1954一1956年132例急性胆囊炎病人，其中38例做了胆道手术，发现70的患者胆囊内有华支睾吸虫，10有胆石形成。广州市第一人民医院曾在101例原发性胆管结石中，发现13.6%有华支睾吸虫感染。广州市工人医院报告在流行地区，约有40的胆道外科疾患，是由华支睾吸虫感染所引起的，其中并发结石者高达60。临床症状类似急性胆囊炎或胆总管结石症（黄家驷1965）。7.1.2.3 血吸虫：金庆丰（1979）报道，晚期血吸虫病患者常易并发胆管狭窄和增生性胆囊炎。这类患者均可导致胆石症的形成。作者据本地区所见认为，血吸虫性胆结石以

4、混合结石为多，胆色素结石次之，少数病例亦可为胆固醇结石。7.1.2.4 蓝氏贾第鞭毛虫：本虫滋养体寄生于人体小肠，特别是十二指肠部分，偶尔可在胆道内出现，在胆道内虫数多时，可引起胆管炎或胆囊炎，主要症状有上腹部疼痛，食欲不振、恶心、肝肿大、右上腹有压痛，有时可出现黄疸。患者胆汁中可有红、白细胞及脓细胞，并可形成胆道结石（金庆丰1979）。本虫是全球性寄生虫，也是我国人体的常见寄生虫。7.1.2.5 姜片虫：本虫长扁圆形，肌肉丰富，因其肌肉收缩可使虫体的大小有显著不同。在奥狄括约肌松弛的情况下可进入胆道而引起胆道姜片虫病。姜片虫在胆道内起着异物阻塞的作用，并可从肠道带入细菌而引起急性胆管炎、胆囊

5、炎，如果其死亡虫体或虫卵遗留在内，则可成为核心而形成胆结石（金庆丰1979，高恺等1955）。7.1.2.6 包虫：包虫在人体寄生引起包虫病，或称棘球蚴病。包虫囊肿以发生在肝脏者最多。据甘肃省人民医院（1973）报告，426例包虫囊肿中，肝包虫囊肿占77.99，其中5例手术时发现合并有胆囊结石。包虫囊肿并发急性胆管炎、胆囊炎和胆石症的原因可能有二：囊肿压迫胆管，造成胆汁排泄受阻或囊肿向胆道系统内穿破而继发细菌感染。包虫碎屑长期刺激并易形成胆结石的核心。作者据文献记载提出，大多数合并结石的病例常有囊肿向胆管内穿破。7.1.2.7 肝片形吸虫：本虫的主要终宿主为牛、羊、猪等各种家畜：人体感染病例在

6、世界各地亦陆续有报道，迄今已报告千百例，个别地区在一定条件下尚有局部流行区存 在，故而实际患病人数可能更多。Faiguanbaum（1962）报告，胆石症是肝片形吸虫感染后较常见的并发症（引自CraigandFau- st，1970）。 本虫成虫寄生于终宿主（包括人）的胆道，可以使胆道阻塞、扩张、胆汁淤滞，并引起胆道上皮增生以及胆管阻塞明显的细胞浸润和结缔组织增生等，从而易引起急性胆管炎、胆囊炎和胆石症，进而还可并发胆道出血，急性胰腺炎等，临床应注意鉴别。7.1.2.8 猫后睾吸虫：猫后睾吸虫成虫主要寄生在猫、犬等动物的肝胆管内；丁筱春 （1983）报道，在一些地方人体感染也很普遍（引自赵慰先

7、1994）。 本虫成虫寄生于胆道，可以引起胆管上皮细胞的炎症反应与增生，以致胆管纤维化，严重时可以波及胆囊，引起胆管炎、胆囊炎，围绕虫卵则可形成胆石（Craig和Faust 1970）。 此外，麝猫后辜吸虫、双腔吸虫、牛带绦虫（孕节）、阔节裂头绦虫和粪类圆线虫等虽然可导致脂管炎和服囊炎，但迄今手头文献中尚未见有这些寄生虫感染导致胆石症的报道。郭振武（1996）认为，肠道寄生虫，包括钩虫等都可引起胆道感染、炎症反应和相关成石因素的增加，促进胆石形成。7.1.3 诊断7.1.3.1 病史：除需询问胆石症的有关病史外，还应询问有无寄生虫病病史以及居住地区是否有寄生虫病流行等。饮食习惯的询问亦十分重要

8、，如蛔虫病、蓝氏贾第鞭毛虫病及包虫病常有不洁饮食习惯史；华支睾吸虫病及猫后睾吸虫病常有生食或半生食鱼、虾史3肝片形吸虫病和姜片虫病常有生食或半生食水芹、荸荠、菱角等水生植物史。7.1.3.2 体征：应同时注意检查有无胆石症和胆道寄生虫病的有关体征。如有无黄疸、腹胀和腹部压痛；有无胆囊或肝脾肿大，肝区有无叩击痛，肠鸣音是否亢进；有无腹肌紧张及其范围和程度等等。7.1.3.3 实验室检查：须考虑胆石症与寄生虫病的密切关系，病原学检查至关重要。如粪检可发现蛔虫、华支睾吸虫、血吸虫、姜片虫、肝片形吸虫或猫后睾吸虫虫卵；或发现蓝氏贾第鞭毛虫包囊或滋养体等。包虫病病原学检查则较困难。必要时尚可进行各项免疫

9、学检查。 合并有胆石症的患者，尚须检查血、尿常规、肝功能、血清胆红素、血清碱性磷酸酶、尿三胆、血浆蛋白、凝血酶原活动度以及胆固醇等。十二指肠引流液检查十分重要，因可检查胆汁的清浊、颜色、稠度以及有关寄生虫虫体、虫卵等；还可进行胆汁细菌培养，显微镜下检查时，应特别注意寄生虫卵及胆固醇，胆红素等结晶体。7.1.3.4 其它各项检查：X线、B型超声检查、CT检查、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、放射性同位素胆道扫描以及经“T”形管导光纤维胆道窥镜检查，以至剖腹探查等对于胆石症和胆道寄生虫病的诊断，都具有一定的价值。7.1.4 治疗 胆道寄生虫病与胆石症均应进行治疗，治疗胆道寄生虫病尚有预防胆石症发生的

10、重要意义。7.1.4.1 胆道寄生虫病7.1.4.1.1 胆道蛔虫病：中西医结合非手术疗法以利胆排虫和驱虫为关键。对于保守治疗无效并有严重并发症或夹杂症的患者应进行手术治疗。近年来驱虫药以甲苯咪唑为 佳。 7.1.4.1.2 华支睾吸虫病：治疗药物有氯喹、呋喃丙胺（F30066）、硫双二氯酚（别丁）、碘化噻唑青铵、六氯对二甲苯（血防846）和吡喹酮等。其中以六氯对二甲苯及吡喹酮疗效较好。7.1.4.1.3 血吸虫病性胆道病变：对于血吸虫病性增生性胆囊炎、胆管炎可以对症处理：经常发作者，可考虑切除胆囊；对胆管狭窄者，金庆丰（1979）认为，应用手术与中医中药结合治疗可取得较好的疗效。此外，还应对

11、血吸虫病进行病原治疗。7.1.4.1.4 蓝氏贾第鞭毛虫病：常用药物有阿的平、氯喹、灭滴灵和痢特灵等，疗效较好。国外报道硝基吗琳咪唑（Nimoazole）及甲硝乙基磺酰咪唑（Tinidazo1e）疗效很好，治愈率可达90以上。7.1.4.1.5 胆道姜片虫病：因本病多有严重并发症，患者处于休克状态，一般以手术治疗为原则，手术方法为切开胆总管取虫。术后待一般情况恢复后再行驱虫治疗。7.1.4.1.6 胆道包虫病：本病目前一般以手术治疗为主。7.1.4.1.7 肝片形吸虫病：目前用于治疗肝片形吸虫的有效药物有硫双二氯酚和六氯对二甲苯等，能取得较好的疗效，但其缺点是疗程较长，且有副反应。近年来应用硝

12、氯酚治疗动物肝片形吸虫病取得较好疗效。应用吡喹酮治疗血吸虫病、姜片虫病和各种绦虫病均取得了很好的效果，对肺吸虫病和胆道寄生的华支睾吸虫病也有相当疗效，而且此药疗程短、副作用小，似可推荐试用本病的治疗（沈一平，1983）。7.1.4.1.8 猫后辜吸虫病：可以参照华支睾吸虫病的方法进行治疗。前苏联有人用 Chloxyle来治疗猫后睾吸虫病，据称该药只作用于成虫。剂量为每次每公斤体重0.02g，每天3次，连服5天。如果同时服用维生素B复合体，能提高疗效。但应注意Chloxyle的总量不应超过25g，否则会产生一定的副作用。 治疗急性期患者，要根据病人过敏反应的临床症候，采取适宜的综合措施，其中包括

13、应用组织胺制剂（丁筱春，1983）。7.1.4.2 胆石症：用中医和西医两种方法或中西医结合非手术疗法治疗，多数胆石症、 胆道感染的患者可以治愈3只有部分病人需行手术治疗。中药疗法的原则是“理气活血，清热燥湿，通里攻下。”可选用胆道排石汤、利胆排石片等。西药可选用利胆药物、抗生素等，亦可应用电针疗法、溶石疗法、总攻疗法、胆囊结石体外震波碎石疗法等。 手术疗法必须严格掌握适应证，可根据具体情况选用胆囊造瘘术、胆囊切除术、胆总管切开取石及胆总管引流术、肝胆管切开取石术、Oddi括约肌切开术、胆总管十二指肠或空肠吻合术、肝部分切除术等。考虑胆石症与胆道寄生虫病的关系密切，手术时不应以取出结石而满足，

14、如有蛔虫、华支睾吸虫或姜片虫等均应一并予以取出；并应行肝脏按摩，以利于肝内蛔虫、华支睾吸虫等寄生虫排入肝外胆道，便于取出。此外，胆道要彻底冲洗，以减少感染和避免虫卵、虫体等遗留其中而引起结石，并应进行充分的引流，以利于残留虫体、虫卵等的排出。7.1.5 预防 胆道蛔虫病、姜片虫病、蓝氏贾第鞭毛虫病分别来自肠道蛔虫病、姜片虫病、蓝氏贾第鞭毛虫病。因此，积极防治这些肠道寄生虫病以及华支睾吸虫病、血吸虫病、肝片形吸虫病、包虫病和猫后睾吸虫病等对于消灭传染源和预防胆道寄生虫病及胆石症具有重要意义。 上述这些寄生虫病除血吸虫病为尾蚴经肤感染外，其它均分别为虫卵、包囊、囊蚴经口感染，所以，把住“病从口入”

15、这一关，注意个人和饮食卫生，不喝生水，不食不洁净的食物和未煮熟的鱼、虾或水生植物以及注意饭前便后洗手等至关重要。同时，还要加强粪管水管，以切断传播途径。对于血吸虫病，尚需消灭中间宿主钉螺和注意个人防护、避免接触疫水等。7.2 泌尿系统寄生虫感染与尿石症尿石症是泌尿系统重要疾病之一，是肾、输尿管、膀胱、尿道等结石的统称。已知 几种泌尿系统寄生虫感染可导致尿石症。7.2.1 泌尿系统寄生虫感染往往继发细菌感染，感染菌属可产生尿激酶，尿激酶可使尿素 分解变成胺尿，尿即由酸性变为碱性，致使尿内饱和的磷酸盐沉淀为磷酸胺结石。此外，泌尿系统寄生虫感染又可导致泌尿系统梗阻，尿在梗阻以上发生郁积，尿内的盐类便

16、容易沉淀，增加结石形成的可能。加之，寄生虫本身、虫卵、菌落、脓块、坏死组织等又可成为结石的核心而引起尿石症的形成（王叔咸等1987，刘钦1989，吴阶平等1991，1993），张德之（1992）认为，结石、梗阻和感染三者互为因果，易形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石。*7.2.2 目前，已明确可导致尿石症的寄生虫虫种如下：7.2.2.1 埃及血吸虫：本虫成虫寄生在膀胱静脉丛及盆腔静脉丛，可导致埃及血吸虫病，又称尿路血吸虫病。本病的主要病变为虫卵肉芽肿，属迟发型细胞免疫反应，膀胱 病变最为严重。急性期泌尿道粘膜充血、水肿；慢性期因纤维瘫痕形成、泌尿道增厚可有息肉形成，伴发

17、乳头状瘤，甚至癌变。在赘生物中当有虫卵及虫体时。磷酸盐常以虫卵及虫体，特别是虫卵为核心形成结石（吴阶平，1993），施锡恩等（1978）报道，埃及尼罗河沿岸膀胱结石发病率较高，即由于当地埃及血吸虫侵入膀胱引起溃疡，感染而形成结石的核心所致。 周志耀（1981）报道212例埃及血吸虫病患者，其中110例肾绞痛患者行静脉泌尿系统造影检查，发现肾结石2例（1.8），输尿管结石5例（4.5），膀胱结石3例（2.7），共计10例，占9%。 埃及血吸虫病主要见于非洲、欧洲南端、近东、中东一带及印度，绝大多数是在非洲，尤以埃及、热带非洲、马达加斯加和留尼旺多见。在埃及发病率高达75，桑给巴尔岛20的人患此病

18、。患者大多于儿童期感染，以儿童及青壮年为多，晚近报道来我国的外籍人员也发现有埃及血吸虫病患者。近年我国去非洲的援外人员中，也有少数感染本病。为加强医疗保健和预防，应对本病予以重视（姚宏昌等，1984）。7.2.2.2肾包虫病的发病率，国外报道有高达20者，国内资料统计为 0.4一4。肾包虫囊肿如位于肾盏或输尿管附近，可压迫管腔，引起部分梗阻，易导致尿郁积；囊肿如破入肾盂，易引起继发感染；输尿管如长期被包虫碎屑阻塞，可形成肾盂积水；包虫碎屑长期刺激并易形成尿结石的核心，如并发细菌感染则更易形成尿石症。 7.2.2.3 肾膨结线虫：本虫是较大的寄生线虫之一，通常寄生于犬、狼、韶的肾脏及腹腔内，偶尔

19、感染猪、马、牛及人等。国外确诊的人体病例报告共14例，国内4例。成虫在人体通常寄生于肾内，张森康（1981）报告1例肾膨结线虫患者并发右肾下盏多发性结石。蒋则孝（1983）报道，本虫临床上可并发肾结石。本虫寄生在肾脏内，大小肾盏都受到很大程度的破坏。肾盂粘膜乳头发生变性，有些乳头出现角质化，于乳头顶部有时可看到破裂、细胞溶解。肾盂腔中见有大量的红细胞、白细胞或有脓液。大多数肾小球透明变性。集合管比正常扩大1020倍。许多肾小管被鳞状细胞所充塞，有时变成实心的鳞状细胞圆柱体。虫卵由于卵表面的粘稠物质而容易凝成块。在肾盂腔中常可发现卵和卵块；陈旧的感染，如虫已死亡，可有虫的表皮残存，这些都可能成为

20、结石的核心而导致尿结石的形成。7.2.37.2.3.1 埃及血吸虫病并发尿石症：患者曾居住过或去过流行区，有疫水接触史，中毒期表现与急性日本血吸虫病相似但较轻（A. Domart,1971；浙江医科大学等，1981）。除尿石症症状外，往往有膀胱胱炎或尿道炎症状，其中以血尿和肾绞痛最为常见。埃及血吸虫病确诊主要依靠在尿中找出虫卵，尤应注意留取最后几滴尿直接镜检。姚宏昌等（1984）推荐三杯尿检查，认为这不仅可观察血尿情况，亦易发现虫卵，有助诊断。尿沉淀孵化可提高检出阳性率。有条件者也可作膀胱镜检查及血清反应。确诊合并尿石症需行X线检查，90一95%腹部平片可显示结石位置、大小、形状和数量，仅个别

21、须作静脉或逆行肾盂造影和膀胱造影。7.2.3.2 肾包虫病伴尿石症和肾膨结线虫病伴尿石症：肾包虫病和肾膨结线虫病诊断参见14寄生虫感染与肾损伤。确诊并发尿石症方法同7.2.3.1节。7.2.4 泌尿系统寄生虫病与尿石症均应进行治疗，治疗泌尿系统寄生虫病亦有预防尿石症 发生的重要意义。7.2.4.1 泌尿系统寄生虫病7.2.4.1.1 埃及血吸虫病：用广诺抗血吸虫新药吡喹酮治疗效果甚好。薛纯良（1981） 报告，吡喹酮对血吸虫有两个主要作用：第一能使血吸虫肌细胞膜的通透性发生改变， 从而导致其强烈收缩；第二能很快损伤虫的表皮。体内试验发现，虫体与药物接触后受到严重损伤并可致死，而感染的宿主动物对

22、吡喹酮耐受良好。作者根据疗效考核结果认为，以40m/kg一次口服治疗埃及血吸虫病的疗效最佳，其治愈率达80一95。可以说吡喹酮是对血吸虫病进行大规模化疗中的一个突破。7.2.4.1.2 肾包虫病：亦可试用吡喹酮或甲苯咪唑治疗，必要时需行外科手术。7.2.4.1.3 肾膨结线虫病：行肾盂切开取虫为最可靠的治疗方法，有时虫体可自动地由输尿管排出。7.2.4.2 尿石症：尿石小、无严重合并症的患者可试行非手术疗法。非手术疗法包括 针灸疗法、饮水或磁化水疗法、中药尿石排解汤（通淋、排石、利湿）以及西药、理 疗、按摩解痉止痛等中西医结合治疗。对于非手术治疗无效者需行手术治疗。手术治疗包括肾盂、肾实质、输

23、尿管、膀胱、尿道切开取石术，肾部分或一侧肾切除术，肾造口术，套管套取术，碎石钳或取石钳取石术等，应根据具体病情加以选择。手术时，泌尿系内寄生虫，如肾膨结线虫、包虫囊肿等均应一并予以取出或清除。7.2.5 防治泌尿系统寄生虫感染是预防并发尿石症的重要措施之一。7.2.5.1 埃及血吸虫病：预防基本上与日本血吸虫病相同。7.2.5.2早期发现并及时治疗包虫病。注意避免密切接触狗、狼和其它可能受感染的肉食动物。可能受污染的蔬菜和瓜果类应洗净后方可食用。牲畜内脏应充分煮透才能喂狗。7.2.5.3 肾膨结线虫病：预防本病需禁食未煮熟的鱼肉，勿饮生水，勿吃生菜。张森康（1981）认为，本病人体病例虽然甚少，但其实恐非罕见，估计实际病例数大大超过文献所报道。而目前一般医务人员对本虫的生物学特性缺乏认识，易于忽略临床出现的肾区疼痛、血尿等泌尿系统症状，检验人员亦不熟悉本虫虫卵而致漏诊，因此，对本虫值得予以重视。