珠江新城PICU各种书写记录及查房常用词Word格式.docx

1、患儿全麻下取平卧位，垫高右臀部，以右股静脉为穿刺点，用18G留置针与皮肤呈15角向脐部方向刺入2厘米后有暗红色回血，拔留置针针芯，置入导丝，拔留置针套管后用扩张器扩张皮下隧道，再将ARROW7F中心静脉导管沿导丝放入18厘米后拔导丝，固定导管。置管过程顺利，术中、术后生命体征平稳。黎明11 腰椎穿刺术记录腰椎穿刺术2012-11-25 11:20了解脑脊液情况考虑病情需要，了解脑脊液情况，了解脑脊液蛋白、细胞数、葡萄糖等情况，今予患儿做腰椎穿刺术检查，术前已经得到患儿家人同意，理解及配合治疗。患儿左侧卧位，屈膝弯腰，取腰4、5间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，以腰穿针沿穿刺点垂直进针约1cm，得突破

2、感后拔出针芯，见澄清脑脊液滴出，滴速为10滴/分，留取2ml脑脊液送检。回纳针芯后拔针，压迫止血并消毒穿刺部位，贴上无菌敷料。术毕，术程顺利，术前，术中，术后患儿生命体征平稳，无特殊不适。测微量血糖5.7mmol/L。术后嘱去枕平卧6小时。操作者：郑健斌去枕平卧，采用仰卧位，检查各项生命体征，注意补液量及有否呕吐，意识、神志、肌张力、肌力改变等情况。已做11 气管插管术记录气管插管术（经鼻腔）已告知家长并签署知情同意书，诱导麻醉下，将患儿摆好体位，头后仰，肩部垫高，清理鼻腔及口腔，将3.5mm带囊气管导管经右侧鼻腔插进，进入口腔后，左手持喉镜暴露声门，右手用持管钳夹住气管导管，将气管导管经声门

3、送入气管，退出持管钳及喉镜，接气囊加压通气。双肺听诊呼吸音粗、对称，未闻及干湿性啰音。气管置入深度为13.5cm。予胶布固定。接呼吸机通气，未漏气，气管导管气囊未充气。操作完毕。1.术后予X光摄片确定导管位置 2.术后注意监测生命体征及双肺呼吸音情况，防止感染及气管导管脱出。陈娟13 气管插管术记录气管插管术（先经口腔再经鼻腔）2013-07-13 22：建立高级气道，给予机械通气。已告知家长并签署知情同意书，诱导麻醉下，将患儿摆好体位，头后仰，肩部垫高，左手持喉镜暴露声门，右手将3.5mm带囊气管导管经声门送入气管，胶布固定后，清理鼻腔及口腔，将3.5mm带囊气管导管经左侧鼻腔插进，进入口腔

4、后，左手持喉镜暴露声门，将经口的3.5mm带囊气管导管拔出的同时右手用持管钳夹住经左侧鼻腔插进的气管导管，将气管导管经声门送入气管，退出持管钳及喉镜，接气囊加压通气。气管置入深度为14cm。术后注意监测生命体征及双肺呼吸音情况，防止感染及气管导管脱出。林海洋12 有创诊疗操作记录电子支气管镜检查+气道冲洗2013-03-28 10:已告知家长并签署知情同意书，床旁镇静镇痛下以外径3.6mm电子支气管镜经6.5mm内径气管导管顺利进入气管，见隆突光滑锐利，气管支气管通畅，气管支气管、各肺叶肺段位置正常，未见异物、占位，粘膜充血，管腔见大量黄粘痰堵塞，予二十万分之一肾上腺素冲洗。过程顺利，生命体征

5、平稳。司徒勋。内镜诊断：支气管内膜炎、支气管扩张。观察呼吸情况，注意气道护理。吴艳兰12 血液滤过记录血液滤过（连续性肾替代治疗）2012-12-8 21:20至2012-12-10 9:超滤过多体液，改善机体内环境，清除代谢产物、炎性介质。已向患儿家长解释该操作治疗的目的、必要性等，并签署知情同意书。2012-12-8 21：20在呼吸机辅助呼吸下开始行CVVH血液滤过治疗。BM25自检通过，先后以肝素盐水、生理盐水、A型血浆200ml预充滤器（AV400S）及管路，行肝素化血液滤过治疗，血泵速度56-84ml/min，置换液500-600ml/h，超滤率0.02-0.1L/h，上述参数根据

6、患儿血流动力学情况具体调整。转机前ACT147秒，首剂肝素50单位/kg，持续肝素20-26单位/kg.h抗凝，ACT170-200秒。术中监测动脉压、静脉压、跨膜压正常，管道无血块、无漏血等现象。监护生命征、ACT、血糖和血气等指标，患儿血压有波动，予多巴胺和肾上腺素维持，血氧饱和度稳定，心率104-182次/分，静脉穿刺伤口无活动性渗血，胃管未引流出血性物，鼻饲奶消化好。术中血红蛋白降至38g/L，输红细胞悬液1单位。2012-12-10 8:30停肝素，9:30治疗结束，总术程36小时，总置换液量20.65L，超滤量2.43L，术毕ACT 155秒。术后送检速诊生化、血气电解质、血常规。

7、密切监测生命征、尿量，注意血红蛋白、血气电解质情况。12 血浆置换术记录血浆置换术为清除血液系统的炎性介质，免疫复合物，纠正凝血功能。BM25自检通过后连接动静脉管路和血浆分离器，先后用肝素盐水1000ml和生理盐水2000ml预充管道和血浆分离器，“O”型血浆200毫升预充管路和血浆分离器，于16:40开始血浆置换，转机前测ACT152秒，予肝素2mg静脉注射后，设置血泵流速84ml/min，置换液流速600ml/h，运转初期机器不畅，予重新自检并增加留置股动脉通路作为动脉端后机器运转正常，监测动脉压、静脉压、跨膜压正常，管道无血块、无漏血等现象，患儿无出血，心率、血压等生命体征正常，双瞳孔

8、等大等园，对光反射正常，19：55治疗结束，回血收机顺利，患儿无特殊不适，历时3小时15分钟，总血浆置换量1120ml。术后送检凝血四项、速诊生化、血气电解质、血常规、交叉配血。密切监测生命征、神志、尿量等，注意血色素、凝血功能情况。13 转入记录患者蓝元泽，男，5月，因“咳嗽10余天，抽泣样呼吸半小时，呼吸停止10分钟”于2013-12-06 14:27收入耳鼻喉科，全麻下异物取出术后半小时转入PICUPICU（珠）。入院情况：4天前误食塑料珠后呛咳，当时咳嗽剧烈，脸面涨红，气喘明显，随后逐渐好转，但仍有反复咳嗽、气喘，于当地医院就诊，行胸部侧位片示：呼吸道异物（左侧主支气管），1天前于汕头

9、中心医院行支气管异物取出术，术中见左支气管口极度肿胀，狭窄，未取出异物。入院体查：T:36.8 P:108次/分 R:24次/分 BP:97/58mmHg 体重：15.3kg 身长：105cm 。发育正常，神志清，精神好，反应好，查体合作。耳鼻咽喉见专科检查。口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未触及异常包块。胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。呼吸稍促，节律尚规则，未见三凹征。左侧肺呼吸音减弱，可闻及少量罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，约4

10、-5次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1抽搐查因：癫痫？2心跳呼吸骤停复苏后3支气管炎诊疗经过：入院后予完善相关检查，急诊行全麻下行直达喉镜支气管镜检+异物探取术+肺段灌洗术，术中见左侧下段肺叶较深处见一塑料珠，行气管内镜下异物取出。手术顺利，术后患儿送PICU转入目的：麻醉复苏，高级生命支持。目前情况：T：36.5 P：75次/分 R：25次/分（机控） BP：116/81mmHg。麻醉状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，人机协调。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，直径约3mm。双肺呼吸音粗糙，对称。心率

11、75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，未扪及包块。肠鸣音较弱，12次/分。四肢肌张力正常。目前诊断：转入诊疗计划：1、麻醉复苏，高级生命支持；2、抗感染治疗：继续使用头孢孟多。预计住院天数：12天。出院指征： 1、麻醉苏醒，撤除呼吸机，生命体征平稳，可转专科继续治疗。 14 转出记录27收入新生儿外科。专科情况：腹平，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张。下腹部见一长约5cm手术瘢痕，愈合良好。上腹部可见造瘘口，造瘘口血运好，固定可，大便由近端瘘口顺畅排出黄色糊状大便。腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。骶尾部伤口愈

12、合良好，未见肛门黏膜脱垂，进指顺利，未及狭窄环，未及瘘管。2013年07 月08 日 13时 20分 在OR行“结肠造瘘封瘘术”，术后收入PICU监护，术后当天拔管撤机，间有屏气，脉搏氧饱和度也伴随下跌，昨日至今胃管引流管淡绿色液120ml，今早钟微医师查看患儿后同意转返专科继续治疗。36.5 ，HR：100次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，SPO2：100%，神清，精神反应好，皮肤粘膜无黄染，间有屏气，面罩吸氧下，脉搏氧饱和度无下跌，胸廓畸形，双肺音清，未闻啰音，心音有力，律整，未闻杂音，腹平软，手术伤口敷料干洁，肠鸣音未闻，四肢肢端暖，足背动脉搏动有力。转科目的及注意事项：

13、转返专科继续治疗。注意呼吸、脉搏氧饱和度情况。15 司徒勋副主任医师查房记录患儿呼吸机辅助通气，人机协调，无发绀发绀，烦躁不安，呼吸困难等，血氧维持在正常范围内。夜间有高热，热峰40.4，给予退热药等处理后逐渐下降。伴有咳嗽，经气管导管可吸出较多白色粘痰，无呕吐、抽搐等，鼻饲全奶喂养，无呕奶，尿量正常，排黄色烂便200g。体查：37.9 P:136次/分 R:30次/分 BP:104/65mmHg。镇静状态，无脱水征，皮肤粘膜苍白，无皮下出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，颈软。双肺呼吸音粗、对称，左肺闻中水泡音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳

14、痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4-5次/分，无过气水音，无血管杂音。双下肢无水肿，四肢肌力级，肌张力正常。生理反射存在，病理征征阴性. 辅助检查示：6-磷酸葡萄糖脱氢酶 2324 U/L，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 613 U/L，G6PD活性比值 0.26 ，PICC管培养未见细菌生长。九项病原体示：支原体抗体阳性。胸片示：双肺弥漫性渗出范围较前扩大，结合临床，符合ARDS改变。司徒勋副主任医师查房意见：一、病例特点：学龄前儿，确诊白血病9个月，化疗后出现骨髓抑制，伴急性呼吸道感染、呼吸衰竭，结合体查，及胸片等结果，考虑诊断：1.支气管肺炎（肺炎支原体感染）2.

15、急性呼吸窘迫综合征 3脓毒血症4.化疗后骨髓抑制5.急性淋巴细胞性白血病（L2型 前B细胞型 高危）。二、临床评估：1、呼吸系统：1周内急性起病，P/F200mmHg，PEEP6cmH2O，左肺闻中水泡音，胸片示双肺弥漫性渗出，ARDS确诊，处于ARDS病程第4天，仍处于急性期、进展期，继续呼吸机支持治疗，按ARDS机械通气原则，小潮气量保护性通气策略，限液治疗，可以予速尿增加出量，同时注意稳定电解质。2.感染：病原学诊断未明确，目前感染的证据有：hs-CRP高，降钙素原高，真菌1，3-D葡聚糖 99.3 pg/ml，结合病史，不排除细菌感染、卡氏肺囊虫感染，继续予万古霉素、泰能抗感染。G6P

16、D活性比值低，考虑有G-6PD酶缺乏症，结合既往曾有SMZco用药史，无相关溶血表现病史，充分告知家长并签署SMZco用药知情同意书后，予SMZco抗感染。真菌1，3-D葡聚糖 99.3 pg/ml，该值轻度升高，真菌感染证据力度不足，并且是在丙球治疗后抽取的标本，对真菌1，3-D葡聚糖的结果有干扰，再复查真菌1，3-D葡聚糖，暂不抗真菌治疗。九项病原学示衣原体抗体阳性，加予希舒美治疗。3.今天循环稳定，肝肾功能、神经系统未见异常。三、继续痰找卡式肺囊虫，积极寻找病原体，继续四联抗感染，“泰能+万古霉素+阿奇霉素+SMZco”抗感染；昨日血浆治疗后，凝血功能有改善，继续予血浆加强支持治疗；复查

17、血象提示骨髓抑制开始解除，白细胞开始回升，继续予粒细胞刺激因子治疗。四、今天凌晨和早上气管导管多次吸出粉红色分泌物，有可能是凝血功能差，加上气道粘膜感染后有充血水肿，吸痰时气道损伤引起，注意动态观察监护鉴别肺出血。司徒勋/黎明患儿今日无发热，偶咳嗽，痰多，白色粘稠痰，无憋气，鼻饲耐受，无呕吐，无腹胀，大小便正常。36.8，P:113次/分，R:37次/分 BP:76/50mmHg，神志清，反应稍差，皮肤粘膜未见皮疹，全身皮肤稍苍白。CPAP辅助通气下，呼吸稍促，呼吸节律规则。口唇无发绀，颈软，无抵抗，气管居中。三凹征（-），双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，闻及喘鸣音及痰鸣音，心率113次/分，律

18、齐，心音有力，未闻及早搏，心前区无隆起。 腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及。呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约3-4次/分，无四肢肌力级，肌张力正常。足背动脉搏动有了，CRT 2秒。辅助检查：血氨 57.0umol/L ，血气分析：PH 7.35 PO2 9.6Kpa PCO2 11.5Kpa ，胸腹正位片示：结合临床，考虑支气管肺炎。腹部正位片未见明确异常；血常规：白细胞 2.8 *109/L，红细胞 3.38*1012/L|血红蛋白 100 g/L，中性粒细胞百分比 16 %；生化、尿注检查、凝血功能无明显异常。外院心脏彩超示（时间不详）：心包积液。1、患儿为早产儿

19、，双胞胎之大，纠正胎龄6周；2、患儿出生后即有喉喘鸣，易呛奶病史，近两周呛奶出现气促、发绀、呼吸困难住院，外院治疗病情无好转而转入我院。3、结合入院胸片：双肺斑片状渗出，血报分析为呼吸衰竭（II型）。今诊断明确：1、支气管肺炎 2、呼吸衰竭（II型）3、先天性喉喘鸣。 二、临床评估：患儿在CPAP下呼吸窘迫明显缓解，发绀好转，口唇转红润，双肺听诊音在CPAP下受影响；患儿血气分析在CPAP通气下P/F=250mmHg，小于300mmHg，PCO2升高但较入院前好转，提示呼吸衰竭（II型）；阅胸片示： 双肺斑片状渗出，心影增大，提示患儿为重症肺炎，并呼吸衰竭（II型），引起肺炎因素则考虑为：呛奶

20、引起吸入性肺炎，而患儿在外院有发热则表明可能合并有感染性肺炎。现患儿hCRP未增高，病原学检查为阴性；外院痰培养结果考虑为口腔定植，或为标本污染，现结合患儿症状体征，目前不考虑使用抗生素，继续CPAP支持治疗。2.患儿胸片心影增大，结合外院彩超示：小至中量心包积液，予复查心脏彩超。目前患儿循环稳定，心包积液暂不作处理。3.神经系统方面：外院说有抽搐，但追问病史，考虑为缺氧所至发绀，患儿入院至今未有抽搐发作，神经系统查体无阳性体征，继续观察。三、治疗上注意补液，入量不能大于出量，给予速尿利尿增加出量。16 司徒勋副主任医师查房记录患者仍有低热，伴咳嗽，面罩吸氧下气促较前减轻，无发绀，入室后尿量4

21、90ml，大便正常。37.7 P:162次/分 R:50次/分，SPO2 100%, BP:119/74mmHg，神志清，精神欠佳，哭声及声音一般，反应欠佳，无浮肿、脱水征。皮肤粘膜无发绀，未见大理石花纹，未见皮疹，口唇红润（吸氧下），口腔粘膜无出血点及溃疡，轻度三凹征，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，约4-5次/分，无过气水音，无血管杂音。肌张力正常。白细胞 6.7* 109/L，血红蛋白 112 g/L，血小板228* 109/L；凝血四项、大便常规、速诊生化正常；胸

22、片：双肺感染。幼儿，急性呼吸道感染起病，有呼吸困难表现，结合体查，及门诊胸片示支气管肺炎，考虑诊断：支气管肺炎、呼吸衰竭。面罩吸氧下见轻度三凹征、气促，双肺闻及少量细湿啰音，胸片示双肺中内带见斑片状渗出阴影，血气提示氧合功能降低、呼吸衰竭，hs-CRP正常，血白细胞不高，考虑非细菌性肺炎可能性大，不予抗生素治疗，加强气道护理；2、循环稳定，肝肾功能、神经系统未见异常。三、完善心脏彩超、腹部B超、心电图检查，面罩吸氧下呼吸情况好转，继续予目前氧疗方案。司徒勋/郑健斌患者暂无发，持续力月西镇静下，偶有咳嗽，持续CIPAP通气下，仍有气促，无明显发绀，入室后尿量490ml，大便正常。37.2 P:1

23、42次/分 R:58次/分，SPO2 100%, BP:92/58mmHg，神志清，精神一般，哭声及声音小，反应欠佳，无浮肿、脱水征。皮肤粘膜无发绀，未见大理石花纹，未见皮疹，面色稍苍白，口腔粘膜无出血点及溃疡，轻度三凹征，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。9项病原体及咽拭子均提示：RSV（+）；小婴儿，生后即有哭声小表现，生后1月龄开始有喉喘鸣、肺炎表现，在外院经过治疗后好转，但1周前肺炎反复并加重，由我院出车接回PICU治疗，结合临床有呼吸窘迫及胸片肺炎渗出的表现、血气，诊断明确：1.支气管肺炎（呼吸道合胞病毒感染）2.呼吸衰竭3.先天性喉喘鸣。1.呼吸系统：CPAP下仍有三凹征、气促，双肺闻少量细湿啰音及喘鸣音，胸片示双肺散在斑片状渗出阴影，血气提示型呼吸衰竭，改予气管插管机械通气支持治疗，咽拭子抗原及血的抗体检查明确病原学诊断为RSV，病毒感染，不用抗生素，注意限液治疗，加予速尿利尿增加出量。2.患儿外观有异常表现，颈蹼、高腭弓、双手通贯掌，哭声小，体重轻，外观发育落后，不排除遗传基因病变，如家长同意的话，查染色体微阵列检查协助诊断。3.循环稳定，肝肾功能、神经系统未见明显异常。三、继续雾化使用激素治疗，限液、利尿，加强翻身、拍背等气道护理治疗，继用丙种球蛋白支持，甲强龙2mg/kg 抗炎，遵嘱执行。58次/分，SPO2 100