脾肾静脉分流术文档格式.docx

1、8mg,每日3次。 4.口服甲硝唑0.2mg,每日3次。做肠道准备,一般术前35天开始。 5.术前需了解肾功能。 6.全身使用抗生素,术前3天开始。 7.准备足够的血液。 8.备皮。 9.插胃管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 平卧位,左腰背加垫,可以协助暴露手术野。 【手术步骤】 1.切口:取左旁正中切口或左肋缘下切口（图1）。 2.探查:进入腹腔以后常规探查肝、胆、胰、脾、左肾的情况。 3.游离、切除脾与分离脾静脉:将胃向右侧牵拉、横结肠向下牵拉,用大止血钳分段分离胃脾韧带的最下部,切断,用7号线结扎,胃壁处血管断端用4号线缝扎（图2、3）。 用S状拉钩将胃向左上拉开,显露出胰腺,

2、于胰尾上缘找到脾动脉。小心剪开脾动脉表面的纤维鞘膜,仔细分离,使其游离出来,用双7号线予以结扎（图4）。脾动脉结扎以后,脾渐缩小,此时沿胃壁继续向上分离,切断上部胃脾韧带（图5）,使脾的内侧得以游离。 轻轻将脾向上托起,并将横结肠向下拉,暴露出脾结肠韧带,靠近脾分离、切断、结扎 （图6）。勿伤及横结肠。左手将脾向右侧牵拉,显露出外侧的脾肾韧带,分离、切断（图7）,并继续向其内侧分离,将脾搬出切口外。仔细分离脾蒂与胰尾部的结缔组织,并将脾向内侧拉开,可以显露出胰尾的后方与增粗的脾静脉（图8）。继续将脾向内侧牵拉,钝性剥离胰体、尾部后面的纤维组织,使脾静脉显露出较长一段。用小止血钳仔细分离左肾静脉

3、表面的纤维组织,暴露肾静脉（图8）。然后将胰尾与脾门之间的纤维组织逐一切断、结扎（图9）。 将与脾静脉相邻的脾动脉仔细分离出来,将其夹住,切断（图10）,用7号线结扎,近端结扎以后再用7号线缝扎（图11）。 继续向内侧牵开脾,分离、剪开脾静脉表面的纤维组织,直至脾门,将脾门与胰尾之间 的纤维组织剪断（图12）,使胰尾游离。左手示、拇指捏住胰尾并轻轻牵开,暴露出胰尾与 脾静脉之间的纤维组织,用小止血钳小心、仔细分段夹住、切断,一一结扎（图13、14）,切忌动作粗暴,以免撕裂脾静脉致出血,因为扩张的脾静脉壁较薄,很容易被撕破。胰尾部的小血管应仔细结扎止血。继续向远侧游离脾静脉,使其有足够的长度以便

4、与左肾静脉吻 合,一般要求游离57cm（图15）。用一把大号止血钳靠近脾门将脾静脉夹住,其外侧夹一 把无创伤钳,于两钳之间切断,将脾移走（图16）。 4.游离左肾静脉:于左腹后壁扪到左肾门左肾动脉搏动处,横行切开左肾筋膜,使左 肾游离出来（图17）,一般需切断左肾上腺静脉。分离肾门,小心将肾动、静脉解剖出来（图18）。将脾静脉向下转使其靠拢左肾静脉,以试验能否与左肾静脉吻合,确信长度已够,用血管夹先行阻断左肾动脉,用血管夹将肾静脉两端夹住,夹住脾静脉的近端准备行吻合 （图18）。 5.脾肾静脉吻合:于左肾静脉切除一小块静脉壁,使其口径与脾静脉口径相当,用5-0无创伤针线先将肾静脉切口的一角与脾

5、静脉相应部位缝合l针,同样另一角亦与脾静脉缝合,结打在血管壁外（图19）。先用左角处的带针缝线连续缝合后壁,线结打在右角血管壁 的外侧（图20）,再用右角处的带针缝线连续缝合前壁。吻合完毕以后的脾肾静脉如图21所示。 吻合完毕以后,先松开靠近肾门的血管夹,然后松开远侧的血管夹,再松开脾静脉的血 管夹,试验吻合有无渗漏现象,若有则需修补。肾动脉上的血管夹亦松开。 6.关腹:于脾窝处放入硅胶引流管,自左肋缘下引出腹腔、固定。清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。 【术后处理】基本上同“门腔静脉分流术”。需注意的就是术后患者尿量改变的情况。腹水消失以后再 度出现,一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞,另一方面为

6、肝硬化严重,低蛋白血症所致。若 确定为脾静脉栓塞,在患者一般情况允许的情况下,可以考虑再行门腔静脉分流术。 脾肾静脉分流术的另一种方法Warren法 Warrens Operation取正中切口（图22）。基本同上,但必须了解门脉系统与胃的静脉回流情况。 3.游离脾静脉:分离结扎胃结肠韧带至肝曲与脾曲（图22）。将胃上牵,分离胃后壁与 胰腺之间的粘连,于十二指肠的下方分离、切断胃网膜右静脉。保留胃网膜左血管与胃短血 管,以保证食管下段曲张的静脉回流。 用S状拉钩向上拉开胃,横结肠向下牵开显露出胰腺,沿胰腺体部下缘切开腹膜,勿伤及其下的肠系膜上静脉（图23）。钝性分离胰体的下缘与后面,小心剪开肠

7、系膜上静脉表面 的结缔组织,显露出其几个主要属支。小心地将脾静脉自胰后分离出来,这一步比较困难。 即小心分离脾静脉与胰之间的粘连,每一条小静脉均应结扎,并将脾静脉下方的肠系膜下静 脉靠脾静脉切断、结扎（图24）,将脾静脉自胰后面分离出来。进一步明确脾静脉与肠系膜上静脉的关系,瞧清二者的汇合处,以备切断脾静脉。在此,若见胃冠状静脉注入门静脉,应将其结扎。 4.游离左肾静脉;扪查左肾门以后,剪开左肾表面的筋膜,解剖肾门,将左肾静脉仔细解剖出来,勿伤及左肾动脉（图25）。于左肾静脉上设计好预定切开处（图26）。取2把止血钳,其中一把为无创伤钳。靠近肠系膜上静脉汇合处将脾静脉夹住,脾侧为无创伤钳,于两

8、钳之间切断静脉（图26）。近肠系膜上静脉断端用5-0缝线连续缝合关闭,再用7号线结扎。取心耳钳1把,将肾静脉壁夹取一部分,并切除部分静脉壁,用5-0缝线于切口两角与脾静脉对应的部位各缝1针（图27）。连续自上而下缝合后壁,再连续 自下而上缝合前壁（图28）。若为减轻术后吻合口的膨胀,可以用5-0无创伤线间断缝合前 壁。最后一针先不结扎,松开脾静脉无创伤钳,开放脾静脉,使静脉内空气自切口处排出, 结扎最后一针。吻合以后的脾肾静脉如图29所示。 若前面未结扎胃冠状静脉,可以在胃小弯侧分离结扎。注意勿伤及迷走神经。清点器械、敷料, 按常规关闭腹腔。 基本上同“门腔静脉分流术”。腹水消失以后再度出现,一方面可能为脾静脉形成血栓阻塞,另一方面为肝硬化严重,低蛋白血症所致。图1图2 图3 图4 图5 图6图7图8 图9 图10 图11 图12图13图14图15图16图17 图18图19图20图21图22图23图24图25图26图27图28图29