确诊肺栓塞的方法大全Word下载.docx

1、CTPA的优势非常突出，它可以显示肺血管内外，栓子形态，部位及堵塞程度，且敏感性 （70%-100%） 和特异性都非常高 （76%-100%） 。CTPA还具有无创的优势。因为以上这些优点，所以在鉴别诊断时可作为首选检查。CTPA对急慢性血栓、非血栓栓子都有一定的参考价值。劣势：对亚段以下PE检出率较低（双能量CT除外），所以针对亚段以下PE检查需要考虑别的检查方式。CTPA征象：直接征象：1.部分充盈缺损；2.附壁充盈缺损；3.完全闭塞；4.“轨道征”即心充盈缺损；5.肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）；间接征象：1.“马赛克”征；2.肺梗死灶；3.肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全

2、。图为：CTPA典型征象核素肺通气灌注（V / Q）显像V/Q显像在诊断急性肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%。V/Q显像的优点在于不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。并且对于患者来说V/Q显像的辐射剂量低 ，可适用于临床评估PE可能性低、年轻，或存在造影过敏、严重肾功能不全等问题的患者。任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭V/Q检查可能造成误诊，所以临床应用需结合低剂量CT排除肺部炎症、肿瘤、慢阻肺等疾病。V/Q典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。V/Q显像V/Q显像结果判读： 高度可能：

3、2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配； 正常； 低度可能：肺段灌注缺损或2个肺段范国的通气/灌注不匹配； SPECT发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性。磁共振肺动脉造影（MRPA）相对于CTPA，MRPA一个重要的优势在于可同时评价患者的右心功能。对患者而言MRPA的优势也很明显，MRPA无X线辐射，无含碘造影剂，且对急慢性血栓有一定鉴别能力，适用于肾功能严重受损，对碘造影剂过敏或妊娠期患者。对肺段以下水平的PTE诊断价值有限，且检查时间较长，患者需要长时间保持不动。磁共振灌注成像肺动脉造影（PA）随着CTPA技术发展，PA的应用逐渐减少，但它还是肺栓塞诊断“金标准”，敏感性98%，特异

4、性95%-98%。PA适用于其他检查不能确诊，需要进行肺栓塞介入 （或手术前） 的患者。但值得我们注意的是，PA作为有创检查，它可能导致患者死亡 （0.1） 或发生严重并发症 （1.5） 。肺动脉造影超声心动图（ECHO）ECHO在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。它可以排除其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断也有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80%-90%。对于栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。ECHO-间接征象：1.右心室壁局部运动幅度降低；2.右心室和 （或） 右心房扩大；3

5、.室间隔左移和运动异常；4.近端肺动脉扩张；5.三尖瓣反流速度增快；6.下腔静脉扩张。心脏血栓 ，肺动脉高压如何诊断疑似肺栓塞的患者上面我们说了那么多检查手段，但到底应该如何选择还是需要根据临床上患者的具体症状。我们初步可以将疑似肺栓塞的患者分为两个大类：血流动力学稳定的患者和血流动力学不稳定的患者。1. 血流动力学稳定的患者大多数PE患者在就诊时血流动力学稳定，我们有足够的时间采用系统性法来诊断PE。 我们需要做到有效率地诊断出所有临床上重要的PE，同时避免不必要的检查风险。我们可以选择性的结合临床评估、3层的验前概率 （pretest probability，PTP） 评估、PE排除标准

6、（PE rule out criteria，PERC）、 D-二聚体检测和影像学检查来完成诊断。只要怀疑为PE，可通过临床格式塔 （gestart） 评估或经过验证的PTP评分来计算，结合D-二聚体检测，这样可以有较高的敏感性。而另一种，m eta分析表明概率评分可能特异性更高，并且可以提高CTPA的诊断性检出率。 另外，临床上还常常使用Wells评分标准。Wells计算可以分为低、中、高三档，当分数低于2分，那么PE概率低，2-6分，PE概率中等，如果高于6分，则PE概率高。Wells评分标准如果通过PE的验前显示患者为PE概率低的患者 （如PTP15%，wells评分2分） ，那么我们就需

7、要使用PERC 来再次筛选。PERC筛查标准完成筛查后，若患者符合所有8条PERC标准，那么将无需进一步检测。但如果患者不完全符合8条标准，则需要通过敏感性D-二聚体检测进一步检查。当D-二聚体水平500 ng/mL时，应进行诊断性影像学检查。在血流动力学稳定时如需要影像学检查，CTPA为首选方式。 CTPA的近似有效辐射剂量为10 mSv，但如果患者有CTPA禁忌证，则使用V/Q归描。 在不能使用CTPA时使用V/Q归描，应该遵循以下原则：不论患者临床概率如何，V/Q扫描结果正常则无需进一步检查。若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低（如Wells评分 6分）需要立即治疗。V/Q扫描结

8、果和临床PTP的所有其他组合情况时，都不能确定PE，则需进一步检查。如果患者CTPA和V/Q扫描都不能做或不能确诊时，则倾向于采用下肢加压多普勒超声行无创检查，以评估是否共存DVT。虽然超声心动图的诊断价值有限，但确诊PE患者用于判断预后时，该检查最有用 （如新发右心室劳损和右心室血栓是不良预后指标） 。 如果对年轻或妊娠患者担心累积辐射剂量的问题，MRPA可替代CTPA，但敏感性较低。在血流动力学稳定的基础上诊断流程2. 血流动力学不稳定的患者针对血流动力学不稳定者，我们可以执行以下诊断流程：如条件允许，建议直接行确诊检查 （CTPA） ； 如条件不允许，则推荐行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和 （或） 肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗。并且建议进行肢体CUS，如发现DVT，则可诊断VTE，并可启动治疗。在患者临床情况稳定后行相关检查明确诊断。新版指南确诊流程推荐急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一，所以我们每一次正确的诊断都显得尤其重要。