人民医院医务科工作制度及工作人员职责Word格式.docx

1、4、 计算机组与病案管理员进行病案交接手续， 认真进行 病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、 病案保管与供应1、 负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回 收工作。2、 负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接 待工作。3、 配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、 把好病案书写质量的初查关， 促进病案书写质量的不 断提高。5、 切实做好病案室的安全和对病案内容的适当保密工 作。6、 住院病案一律由病案室长期统一保管， 负责各种资料 收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、 教学、 科研所需要的资料，以及接待外

2、来查访和持有批准手续的借 阅、抄录病历等。7、 医疗统计工作的原始资料应以病案为主， 只有病案内 容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计 工作与病案管理工作应密切配合。&病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密， 不得随意泄露。9、 病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系 统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。10、 患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案 室杳阅。11、 提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档， 必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出， 两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超 过一个月。12、 院外和本院非医务人

3、员，不得查阅病案，进修医生 查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、 本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原 因需要，须经医务科签字。14、 复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定 要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，由病 案室工作人员按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不 得擅自查阅和复印病历。15、 任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部 门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护 人员携带。病历复印制度一、根据医疗机构病历管理规定，明确由病案室负责 受理复印或者复制病历资料的申请

4、。 二、病历复印或者复制，申请人应提供有关证明材料：1 、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明 及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法 定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死 亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡 患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近 亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承 办人员的有效身份证明，患者本人或者其代

5、理人同意的法定 证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人 员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法 定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。三、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者 复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具米集 证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协 助。四、 病历复印需由专人送至病案室，并在申请人在场的 情况下进行复印，复印后盖病历复印专用章。五、病历复印可以按照规定收取工本费。医疗工作请示报告制度一、 新手术、新技术、新疗法等首次应用于临床前，需 经科室的质控小组讨论和科主任同意后，填写新技术新项目 申请表，交医务科及分

6、管院领导认证审批同意后方可实施。二、 因病情需要必须实施大手术、重要脏器切除、截肢 等有可能给患者造成巨大痛苦、伤残甚至死亡的医疗措施前， 经治医师应报告科主任，科主任酌情报告医务科及分管院领 导，征得同意后方可实施。三、 患者病情复杂，经过会诊仍无法确定是否转科或转 往何科时，经治医师应报告科主任，由科主任协助判定及协 调。如科主任仍无法决定时，应报告医务科及分管院领导， 由其裁定最终结果。四、 确因我院技术或设备条件限制无法诊治的患者，在 病情允许的前提下需要转院前，经治医师应报告科主任，科主任报告医务科（班外时间报告院总值班），征得同意并备案 后方可予以转院。五、 在三级诊治过程中，住院

7、医师在诊疗期间发现问题、 遇到疑问时，在下达医嘱、进行各种有创检查、诊疗操作等 之前应及时向本组主治医师请示报告；主治医师同样应酌情 向本组主任（副主任）医师请示报告；做到逐级审核，严格 把关，确保诊治质量，防止医疗差错向医疗纠纷发生。六、 病区值班期间遇到的各种诊疗问题，一线医师无法 处理时应及时向二线医师请示报告，二线医师应积极予以指 导和协助；如二线医师仍无法处理时，应及时向三线医师请 示报告，由三线医师进行裁定和指挥；只有排二线值班的， 则由值班医师直接向副班医师汇报，必要时应向医务科、分 管院领导、院总值班室请示报告并备案。以保证医疗工作严 谨、准确、有序进行，确保诊疗质量，防止医疗

8、差错事故和 医疗纠纷的发生。七、 临床用血过程中，一名患者一次性用血大于 2000毫 升时或无家属且无自主意识或行为能力的患者必须输血治疗时，经治医师或首诊医师应向医务科请示报告，医务科请 示分管院领导，得到批准并备案后方可执行。八、 病情急需紧急手术而患者无家属且无自主意识或行 为能力时，经治或首诊医师应向科主任报告，科主任向医务 科请示报告，得到批准并备案后方可执行。九、 发生医疗事故和重大过失行为后，当事人要马上向 科主任报告，科主任向医务科报告，医务科向主管领导汇报。 同时医务科应在 12小时内向市卫生局报告。临床诊疗过程 中出现突发或非正常死亡的病人、医疗意外、医疗差错、医 疗事件或

9、纠纷，当事人应立即向科主任报告。科主任应根据具体情况及时向医务科、分管院领导报告。十、遇疑难诊断不明确者、危重病例、原住院普通病人 病情突然恶化者，经治或首诊医师应及时报告科主任，科主 任酌情向医务科、主管院领导报告。十一、病人为重危病人，经治或值班医师需填写病重 危病人通知单并送达医务科；病人死亡后，经治或值班医 师需填写死亡报告卡，并送达院感办。十二、突发公共卫生事件、重大灾害事故（三人以上大 批意外伤害、大批中毒等）时，经治或首诊医师应及时报告 科主任，科主任应及时向医务科、院感办等有关部门及院领 导请示报告，最后由以上相关部门和领导按照有关法规向上 级卫生行政机关报告。做到逐级报告，层

10、层落实，迅速、高 效、准确地组织和进行诊疗和抢救，确保医疗服务质量。十三、收治涉及法律、政治问题的患者、有自杀迹象的 患者、精神失常的患者及无主（含因病情限制等各种原因无 法确认身份者）的患者时应报告科主任，科主任及时报告院 办公室（班外时间报总值班）、医务科、保卫科、主管院领导并备案十四、发现贵重医疗仪器设备损坏、丢失时应及时向科 主任汇报，由科主任向药械科（班外时间报院总值班）、医务 科、分管院领导报告并备案。十五、发现丢失贵重、剧毒、麻醉药品或成批药品变质 或产生不良反应时应及时向药械科（班外时间报院总值班） 、分管院领导报告并备案。十六、门（急诊）及病区收治传染病人（包括传染病原 携带

11、者和疑似传染病人），应根据中华人民共和国传染病防 治实施办法所规定的三类传染病报告制度，由首诊或经治 医师及时填写传染病报告卡，送交院感办，同时做好传染 病登记工作。甲类及乙类中的传染性非典型肺炎、炭疽中的 肺炭疽、人感染高致病性禽流感等传染病，应先电话报告以 争取时间，同时向院感办（班外时间向院总值班）汇报，由 院感办和医务科（班外时间向院总值班） 向主管院领导汇报。十七、发生了其他任何影响医疗工作正常进行的问题时 均应及时向科室、医院领导及有关部门报告。十八、对没有及时请示报告造成后果的，将追究当事人 的相关责任，并按相关规定处罚。医师外出会诊管理制度为了规范我院医师外出会诊行为，促进医学

12、交流与发展，提 高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部医师 外出会诊管理暂行规定，结合我院实际，特制定本管理制度。一、院外会诊1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者 要求等原因，需要邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应 当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，填写会 诊申请单，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力 时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、 邀请院外医师会诊的申请单， 内容应包括拟会诊患者 病情摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职 资格、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖我院医务科 公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及

13、时补办书面手续。3、 有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：1会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资 质的；2我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的 医疗安全保障的；3会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；4省市卫生行政部门规定的其他情形。二、外出会诊1、 医务科接到外院会诊邀请后，在不影响我院正常业务 工作和医疗安全的前提下，医务科将及时安排被邀请医师外 出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情 况下，由医务科报分管院领导批准。2、 有下列情形之一的，我院不派出医师外出会诊：2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；3、 外出会诊医师

14、必须做到：1接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊 查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。2在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、 规章和诊疗规范、常规。3在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如 实告知邀请医疗机构，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请 医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者， 或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其 他具备收治条件的医疗机构诊治。4会诊结束后，医师应当在返回我院 2个工作日内将外 出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。5在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬， 不得收受或者索要患者及其家属的钱

15、物，不得牟取其他不正 当利益。4、 会诊费用1会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的 规定执行。2差旅费按照实际发生额计算，不得重复收费。院部或 科室根据诊疗需要邀请的，差旅费由院部或科室承担；属患 者主动要求邀请的，会诊及差旅费由患者承担。3会诊中涉及的治疗手术等收费标准可在当地规定的 基础上酌情加收。4邀请医疗机构支付的会诊费用不得支付给会诊医师 本人，统一支付给医务科，会诊产生的收入，纳入院财务科 统一核算。5医务科和财务科按照有关规定给付会诊医师合理报 酬。5、 会诊管理1全院各级医师未经医务科或院领导批准，不得擅自外 出会诊。2医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会 诊

16、情况与其年度考核相结合。3有下列情形之一的，将记入医师个人档案，并接受相 关规定的处罚：a.未经批准，擅自外出会诊的；b.擅自外出会诊的医师在外出会诊过程中发生医疗事故争议的，由个人承担责任；c.外出会诊后没有按规定将外出会诊的有关情况报告 医务科的。业务人员进修学习管理的规定为提高业务水平，加强对医护技人员进修学习的管理， 现就有关事宜规定如下：、进修条件：（一）外出进修人员应具备良好的医德医风，热爱本职工 作，在本专业中发挥着技术骨干作用，外出进修时间原则上 不超过6个月。（二） 调入人员：本、专科毕业者，分别需要在本院工作满2、3年，并与原单位连续计算工作时间分别满 5年、7年，且已晋升

17、中级职称者。（三） 毕业后直接分配至本院工作人员：本、专科毕业者取得执业医师证后工作分别满 4年、5年，且完成住院医师 规范化培训考试者。护理人员取得护士执业证后工作满 5年者。（四） 短期学习：外出学习、开会、参加培训班等两周内 短期学习，每科每年限 2人次。（五） 同一专业原则上每年安排一人进修。（六） 确因医院业务发展需要，经院长办公会批准的进 修学习不受以上条件限制。（七） 下列人员不得申请外出进修：1、 学历未达到专科水平者；2、 近三年内发生医疗事故或重大医疗纠纷者；3、 近三年内受过行政、党内处分者；4、 近三年内年度考核（包括医师定期考核） 不称职（不 合格）者或身体等原因不能

18、胜任工作者。二、 办理程序（一） 进修的申请：凡要求下年度进修人员，必须在本年 度末先由个人提出申请，经科室讨论同意后报主管职能科室， 上报主管院长批准后方可联系进修。进修前，进修人员须与 医院签定协议。（二） 短期学习的申请：先由本人申请或凭会议通知，科 主任签字同意并安排好科室工作，经主管职能科室审核同意， 报主管院长批准后方可外出学习。（三）经医院批准的进修、短期学习人员及时间要报人事 科备案，并办理相关请销假手续；进修学习期间费用及工资 福利待遇，按医院财务、人事规定办理。（四）未按相关程序批准的进修学习，费用由科室或个 人承担。三、 进修学习后管理（一） 短期学习、进修完毕返院后，应

19、及时报告相关职能 科室，并撰写上交学习、进修总结，提出改进工作的计划措 施，由职能科室安排进行院内讲座。（二） 凡学习进修期间，不能认真学习，未达到预期效果 的，相关费用由所在科室及个人承担。关于加强实习进修人员管理的规定为了确保医疗安全，规范和加强对来院实习进修人员的管理， 现对实习进修人员（包括见习人员）管理提出如下要求：一、 全院各科室实习进修人员必须经过相关职能科室审 查办理相关手续后，统一安排，临床、医技专业由医务科负 责，护理、助产专业由护理部负责。二、 各科室对实习进修人员要明确一名带教老师，由带 教老师负责完成相应教学任务。三、 实习人员、进修医师必须在带教医师指导下开展各 项

20、工作，不得单独诊治病人；实习进修人员不得书写各种医 疗文书（包括输液卡）。四、 实习进修人员实行带教老师负责制，凡因实习进修 人员发生的纠纷，由带教老师及所在科室负责。五、 进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下 班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排， 参加科室的各项活动。六、 凡未办理相关手续私自接纳安排实习进修人员的科 室，医院将按实习进修正常费用的十倍予以处罚。“三基三严”训练考核制度一、 所有新参加工作的初级临床医技人员均应参加“三 基三严”岗前培训，并进行考核，培训形式主要是集中授课、 观看录象等。二、 “三基三严”训练教材，以临床“三基”训练册 为主要教材。三、

21、 各科室应制定“三基三严”培训计划，并组织实施。 各科室质控小组应在平时的诊疗活动中对初、中级人员进行“三基三严”的培训与考核。四、 医务科每半年进行一次全院性的“三基三严”考核， 包括“三基”理论、技能，成绩 80分以上为合格。五、 “三基三严”理论和技能考核对象： 40周岁以下中级、初级人员。六、措施：1、考核成绩不合格的应及时补考，并加强训练；2、考核成绩全院通报；3 、考核成绩作为医师定期考核业务水平测试的指标之一， 并作为录用、评优、评先、晋升的依据。处方权审批制度依据执业医师法、卫生部处方管理办法 以及卫生部相 关要求，现制定我院处方权审批制度。一、 凡医院正式医务人员取得执业医师

22、资格并注册后， 方可申请处方权，未取得处方权前，不得单独执业，必须在 执业医师的指导下开展诊疗活动。二、 医师取得执业医师资格证并注册后，由本人提出书 面申请，科主任同意后报经医务科批准并备案，准予普通药 品处方权。二、住院医师晋升主治医师并经医院聘任后，由本人提 出申请，科主任同意后报经医务科批准并备案，准予麻醉药 品处方权。四、 新调入医务人员在本院变更注册后，根据其职称， 按程序准予其相应处方权。五、 所有取得处方权的医务人员签字字样在医务科、门 诊药房、病区药房备案。七、若医务人员违犯有关法律法规，医务科按规定报请主管 院长批准后可吊销其处方权。处方评价制度根据执业医师法、卫生部处方管

23、理办法、抗菌药 物临床应用指导原则相关规范，以及卫生部相关要求。现 制定我院处方评价制度，凡存在下列问题之一者，评定为不 合格处方：一、书写格式1、前记中“医疗机构名称，患者姓名、性别、年龄、住 院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等 栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目 外（不列“临床诊断”），必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。2、 正文无Rp或R标示。麻醉药品、精神药品处方正文 无病情及诊断；3、 后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、 发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；4、 处方用纸颜色不符合 处方管

24、理办法和麻醉药品、 精神药品处方管理规定的要求。二、 处方书写1、 处方未按照药品通用名书写的；2 、医师未签全名，或签名潦草难以辨认的；3、 处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业 技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；4、 儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；5、 西药（中成药）、中药饮片未分别开具；6、 用不规范的中文或英文书写或缩写或代号；7、 药品剂量、单位书写不正确或不清楚；开具处方后的空白处未划斜线；9、 字迹难以辨认。或修改处缺签名及未注明修改日期， 或缺其中之一者；10、 其他项目书写有缺项。三、 合理用药1 、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；2、 药品间有配伍禁忌

25、；3、 单张处方超过5种药品；4、 药品超剂量使用未注明原因及再次签名；5、 普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢 性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规 定要求；6、 抗菌药物临床应用不符合 抗菌药物临床应用指导原 则要求；7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。四、其它1、 非医院执业医师开具的处方；2、 药学部门无签名式样备案记录的医师开具的处方， 或 医师的签名和与药学部门留样备查的式样不一致的处方；3 、进修实习医师开具的处方。医患沟通制度为进一步加强医患沟通，尊重和维护病人的知情权和选 择权，规范医疗行为，

26、确保医疗安全，结合我院实际，现制 定我院医患沟通制度，执行中如有什么问题，请及时报医务 科处理。一、医患沟通的时间1、 院前沟通：门诊医师实行首诊负责制。 在接诊患者时， 应根据患者的既往史、现病史、体格检查和辅助检查结果做 出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入 院治疗。在此期间门诊医师应及时与患者沟通，征得患者意见，安排相应的治疗，必要时应将沟通内容记录在门诊病历 手册中。2、 入院时沟通：病房医师在接诊患者入院后， 应在首次 病程记录完成时及时与患者及家属沟通。将患者的初步诊断、 必要检查以及住院期间的注意事项告知病人。3、 住院期间的沟通：对住院病人，在患者入院后的 24

27、 小时内必须与患者进行医患沟通，内容包括：根据患者病情变化及时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗 方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；危、急、重患者疾 病转归的沟通；术前、麻醉前以及输血前的沟通。住院期间 诊疗方案有变更时要根据情况再次或多次沟通，并请患者或 家属签字。4、 出院时的沟通：患者出院时，主管医师应将患者住院时的情况、出院医嘱、出院后注意事项以及是否定期随诊告 知患者。二、 医患沟通的内容：1、 疾病的诊断情况；2、 主要治疗措施；3、 重要检查的目的及结果；4、 某些治疗可能引起的严重后果；5、 药物不良反应；6、 手术方式、手术并发症以及防范措施；7、 急、危、重病人

28、的病情转归；医疗费用；9、 及时、耐心解答患者及家属提出的问题， 并将沟通内 容记录在病程记录中；10、 通过沟通把关心及时传达给患者，并充分尊重和维 护患者的知情权、选择权。三、 医患沟通的方式：1、 预防为主的沟通：在医疗活动过程中如发现可能出现 问题苗头的病人，应立即作为重点病人有针对性的进行医患 沟通。2、 根据不同阶段、不同的病情，规定不同的医务人员参 加医患沟通。住院医师或主治医师负责对住院病人的医患沟 通；副主任医师负责对疑难、危重病人以及重大手术病人的医患沟通，相关下级医师及责任护士参加；科主任负责对特 殊手术、特殊病人、新开展的手术以及有医疗纠纷苗头的病 人进行医患沟通，相关医师、责任护士、护士长参加。3、 书面沟通：对丧失语言功能或需要进行某些特殊检查、 治疗、重大手术以及危重病人，应当使用统一格式的书面形 式如病情告知同意书等进行医患沟通。医疗事故、纠纷预防和处理预案为了加强医疗安全管理工作，保障医患双方的合法