医疗机构放射诊疗许可证申请表文档格式.docx

1、机 构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 大型医用设备配置许可证明文件 放射工作卫生许可证或辐射安全许可证 放

2、射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作工作场所级别（个数）甲级 （ ）乙级 丙级 密封型放射性同位素核素名称活度（Bq）活度测量日期含密封源装置装置放 射 源活度（Bq）活度测量日期审查机构意见 经办人（签章） 审查机构（盖章） 年 月 日卫生行政部门审批 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章）发放许可证日期及编号日期： 年 月 日 编号

3、： （ ）卫放证字（ ）第 号附件2：放射诊疗许可现场审核表医疗机构名 称手机审查项目序号审查内容审查意见符合基本符合不符合不适用备注一 基本条件1*有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案二 放射治疗2.1人员7有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技术人员9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员10有放射治疗技师和维修人员2.2设备和防护用品11*

4、至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备12放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪2.3警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐射标志14放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯2.4安全防护与质量保证15*有放射治疗设备性能检测报告16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书17有工作场所和防护设施检测报告18*工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计19*有放射治疗质量保证方案三核医学3.120有中级以上专业技术职务任职资格的核医学

5、医师2122有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师3.223*具有核医学设备及其他相关设备24设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪3.325装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志26放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明27工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯3.428有核医学设备性能检测报告29放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书30*31*32有核医学诊疗质量保证方案四介入放射学4.133有大学本科以上学历或中级以上专业

6、技术职务任职资格的放射影像医师34有放射影像技师 35有相关内、外科的专业技术人员4.236*具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备37*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品4.3384.439有介入放射学设备性能检测报告40*应有工作场所和防护设施检测报告41*42有介入放射学诊疗质量保证方案5X射线影像诊断5.143有专业的放射影像医师 5.244*有医用诊断X射线机或CT机等设备45*5.3465.447*有影像设备性能检测报告484950有X射线影像诊断质量保证方案合计被审查单位陪检人员签字：现场审查结论性意见:审查人员签章年 月 日备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。