PTSD诊断量表CAPSWord格式.docx

1、发生了什么事？（那时您多大？还涉及哪些人？发生了几次？生命受到威胁了吗？受到严重损伤了吗？您的情绪反应是怎样的？（您非常担忧或者受到惊吓吗？恐惧吗？无助吗？是怎样的呢？您被吓晕了吗？或者非常惊恐以至于您什么也感觉不到了吗？那是一种什么样的感觉？其他人注意到您的情绪反应是怎样的？事件过后的情况如何您的情绪反应是怎样的？描述（比如：事件类型、受害者、犯罪者、年龄、发生的次数）：A（1） 是 否 自己 他人 损害严重吗？自己 他人 身体的完整性受到威胁了吗？A（2）强烈的害怕/需要帮助/恐惧？在事件发生过程中 事件发生后 符合标准A吗？否 可能 是事件 2事件 3 在以下的会谈中，我希望您将这些事件

2、保持在脑海中，因为我要问一些有关这些事件可能如何影响您的问题。我将总共问您大约25个问题。绝大多数问题由两部分构成。首先，我将问您是否曾经有特定的问题，如果有的话，在过去的一月（一周）内它出现的频率如何。然后我将问到这一问题导致您悲痛和不适的强度如何。标准B以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件。1（B-1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。频率您曾经有过有关事件的不必要的记忆吗？它们是怎样的？（您记住了哪些内容？）如果不清楚：（它们曾经在您清醒的时候出现过，还是仅在睡梦中出现过？）如果记忆只是发生在睡梦中

3、就排除掉在过去的一月（一周）内，这些记忆出现的次数如何？1从不2一两次3一周内一两次4一周内有几次5每天或者几乎是每一天描述/举例强度这些记忆引起您悲痛或不适的程度如何？您能够把它们从您的头脑中移除并且可以考虑其他事情吗？（你曾经不得不做多大的努力才能做到？它们对您生活的妨碍程度如何？2轻度的，最小的悲痛或行为瓦解3中度的，明确存在的但仍旧是易处理的，一些行为瓦解4重度的，相当多的悲痛，移除记忆困难，显著的行为瓦解5极重度的，不能克服的悲痛，不能够移除记忆，行为不能够持续QV（详细说明） 过去一周频率（F） 强度（I） 过去一月Sx：是 不终生2（B-2）反复而痛苦地梦及此事件。如是儿童，可能

4、是令人可怕地梦而讲不清内容。您曾经有过有关此事件的不愉快的梦境吗？描述一个典型的梦境。（在梦境中发生了什么？在过去的一月（一周）内这样的梦境出现的次数如何？这些梦境引起您悲痛或不适的程度如何？它们曾经使您从梦中醒来吗？如果有：（您醒来的时候发生了什么？您多长时间才能重新入睡？）倾听有关紧张觉醒、大喊、将梦中的内容演绎出来的报告（这些梦境影响过其他的人吗？如何影响的？2轻度的，最小的悲痛，或许没有醒来过3中度的，在悲痛中醒来但是可以容易地重新入睡4重度的，相当多的悲痛，重新入睡困难5极重度的，不能克服的悲痛，不能够重新入睡频率（F） 3（B-3）似乎创伤事件正在活跃地重现或被感受（包括这种体验、

5、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生在意识清醒时或醉酒时）。如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。您曾经有过突然重现事件发生当时的动作或感受，好象事件又重新发生过一样吗？（您曾有过有关事件的闪回吗？（是在您清醒或仅在梦中出现过吗？）如果仅出现在梦境中则排除请您详细地告诉我。在过去的一月（一周）内出现的次数如何？事件好像又发生过的程度如何？（在那时候您对于自己究竟是谁或者正在干什么这样的问题迷惑过吗？这样会持续多长时间？这样的情况发生时您做了什么？（其他人注意到您的行为了吗？他们说过什么？1从没有重新体验2轻度的，比仅仅考虑事件本身现实3中度的，明确的但是短暂的分离，对周围环境仍有知

6、觉，白日梦特性4重度的，强烈的分离（印象、声音或气味的报道），但还保留周围环境的一些知觉。5极重度的，完全的分离（闪回），对周围环境没有知觉，或许是无反应的，可能一段记忆丧失（暂时性失去知觉）4（B-4）接触或感受到创伤事件的象征物或很相似的内心或外界迹象时，出现强烈的心理痛苦烦恼（触景生情）。您曾经有过每当有什么事物使您想起这件事，情绪就变得非常难过吗？（曾经有什么事情触发了与事件有关的感受吗？是什么样的提示情景让您难过的？这些提示引起您的悲伤或不适的程度如何？它能持续多久？它对您生活的妨碍程度如何？1没有3中度的，明确存在的悲痛但仍是易处理的，一些行为瓦解4重度的、大量的悲痛，显著的行为瓦

7、解5极重度的，不能克服的悲痛，行为不能够持续5（B-5）接触或感受到创伤事件的象征物或很相似的内心或外界迹象时，出现生理反应。您曾经有过当有什么事物使您想起这件事，出现生理上的反应吗？（当有提示使您想起这件事的时候，您的身体曾经有过什么反应吗？）您能给出一些例子吗？（您的心跳或者呼吸有改变吗？您出汗吗，或者感觉非常紧张或发抖吗？是什么样的提示触发了您这样的反应？在过去地一月（一周）内出现的次数如何？这些生理反应的严重程度如何？它们能持续多久？（即使在您摆脱这种境况之后它们还存在吗？1没有生理反应2轻度的，最小的生理反应3中度的，明确存在的生理反应，如果暴露持续的话还有可能持续4重度的，显著的生

8、理反应，整个暴露过程持续存在5极重度的，生动强烈的生理反应，甚至是在暴露结束后仍有持续的警觉标准C 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤之前不存在这种情况），如下列之3项以上。6（C-1）努力避免与此创伤有关的想法、感受、或谈论您曾经试图回避与事件有关的想法或感受吗？（什么样的想法或感受您试图想回避？您试图回避过与其他人谈论起这件事吗？（为什么是这样的呢？0 从不1 一两次2 一周内一两次3 一周内有几次4 每天或者几乎是每一天您做了多大的努力试图回避（想法/感受/谈论）？（您做了什么样的事情？用过喝酒、药物或者街头毒品吗？）考虑所有试图回避的手段，包括分神、抑制、

9、或利用酒精/药物 2轻度的，最小的努力，很少或没有行为瓦解3中度的，一些努力，回避明确存在，有一些行为瓦解4重度的，大量的努力，显著的回避，显著的行为瓦解或沉溺在一些特定的行为中作为回避策略5极重度的，强烈的努力试图回避，行为不能够持续，或过度沉溺在特定的行为中作为回避策略。7（C-2） 努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物您曾经试图回避与事件有关的某些活动、地点或人物吗？（什么样的事情您试图想回避？为什么是这样的呢？0 从不您做了多大的努力试图回避（活动/地点/人物）？（您做了什么样的事情来取代？5极重度的，强烈的努力试图回避，行为不能够持续，或过度沉溺在一定的行为中作为回避策略。

10、8（C-3）不能回忆起此创伤的重要方面 您回忆事件的某些重要部分有困难吗？请您详细一点告诉我。（您觉得您应当能够记起这些事情吗？您为什么认为您不能够记起呢？在过去的一月（一周）内，您有多少次很难回忆起事件的重要部分呢？（哪些部分是您仍旧记得的呢？0 没有，清楚的记得1 很少的一部分不记得（少于10）2 一部分不记得（大约2030）3 许多方面不记得（大约5060）4 绝大部分或者所有的内容都不记得（超过80）让您回忆起事件的重要部分有多大的困难？（如果您再试一次，您能多回忆起一点吗？2轻度的，最小的困难3中度的，一些困难，经过努力可以回忆4重度的，大量的困难，甚至是经过努力5极重度的，完全不能

11、够回忆起事件的重要方面 9（C-4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加您曾经对以前感兴趣的活动现在兴趣减少了吗？（您对什么样的事情失去了兴趣？有什么事情您根本不再做了吗？为什么会是这样呢？如果没有机会，身体不允许，或者如果感兴趣的活动发展上恰逢改变，则排除掉在过去的一月（一周）内，有多少活动您没有兴趣参加了？（什么事情是您现在仍旧喜欢参加的？）从什么时候您开始有这种感觉的？（在事件后吗？0 没有1 较少的活动（少于10）2 一些活动（约2030）3 许多活动（约5060）4 大部分活动（超过80）您的兴趣丧失的程度如何？（您喜欢参加您已经开始的活动吗？1没有丧失兴趣2轻度的，轻微的兴趣丧失

12、，活动开始之后或许愿意参加3中度的，明确的兴趣丧失，但是仍旧对某些活动有兴趣4重度的，显著的兴趣丧失5极重度的，完全的兴趣丧失，不参与任何活动 与创伤有关吗？1 明确的 2 可能 3 不可能当前的 终生的 10（C-5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受您曾有过与其他人疏远或脱离的感觉吗？那是什么样的感觉？在过去的一月（一周）内有多少时间您是那么感觉的？您是从什么时候开始有这样的感觉的？1 非常少的时间（少于10）2 一些时间（约2030）3 较多时间（约5060）4 大部分或所有的时间（超过80）和其他人疏远或者脱离的感觉有多强烈？（您感觉和谁最亲近？您和多少人谈论个人事情是感觉舒服的？1没有

13、疏远或脱离的感觉2轻度的，或许感觉与其他人不同步3中度的、明确存在的疏远感，但是仍旧感觉有一些人际间的联系4重度的，感觉与绝大多数人有显著的疏远感和脱离感，可以仅与一两个人有密切的联系5极重度的，完全和别人疏远和脱离，不亲近任何人11（C-6）情感体验受限制（例如，不能表示爱恋）您曾经在有些时候感觉情感麻木或者体验像爱或者幸福这样的情感有困扰吗？（在您有这种困扰体验的时候，您有什么样的感受？在过去的一月（一周）内您这样感觉有多少时间？您是什么时候首次出现体验情感有困扰的？您的情感体验有多大问题？（什么样的感受是您仍旧能够体验的？）包括在会谈过程中影响范围的观察1情感体验没有减少2轻度的，轻微的

14、情感体验的减少3中度的，明确存在的情感体验减少，但是仍旧能够体验大多数的情感4重度的，显著的情感体验的减少，至少在两种主要的情感（如爱和幸福）5极重度的，完全缺乏情感体验12（C-7）对未来没有长远设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。您曾经感觉到没有必要为将来作打算，在某种程度上您的将来将被缩短吗？排除实际的危险比如威胁生命的疾病状态在过去的一月（一周）内您有多少时间有这样的感觉？您什么时候首次开始有那样的感觉的？在事件后吗？您的将来被缩短这样的感觉其程度如何？（您认为您还能活多长时间？您在多大程度上认为您将过早地死亡？1没有对未来缺乏远大设想2轻度的，轻微的对未来

15、没有远大设想3中度的，对未来没有远大设想明确存在，但是对于寿命没有特别的预计4重度的，显著的对未来没有远大设想，对于寿命可以作出特别的预计5极重度的，强烈的对未来没有远大设想，完全确信将会过早死亡标准D：警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列之两项以上：13（D-1）难以入睡，或睡得不深您有过入睡和维持睡眠困难吗？在过去的一月（一周）内发生的次数如何？什么时候开始的有睡眠问题的？（在事件之后吗？3 一周内几次4 每天或者几乎是每天睡眠早期的问题吗？睡眠中期的问题吗？早醒？睡眠/晚间的总时间 希望的睡眠/晚间的时间 您的睡眠问题的严重程度如何？（您入睡需要多长的时间？您在晚上的睡眠中醒来

16、过几次？您总是比您希望的醒的早吗？每晚您的总睡眠时间有几个小时？1没有睡眠问题2轻度的，稍微长一点的睡眠潜伏期，或最小的维持睡眠困难（睡眠损失30分钟）3中度的，明确存在的睡眠障碍，明确延长的潜伏期，或明确的维持睡眠困难（睡眠损失3090分钟）4重度的、比较长的潜伏期，或者显著的维持睡眠困难（睡眠损失90分钟3小时）5极重度的，非常长的潜伏期，或维持睡眠有持续的困难（睡眠损失大于三个小时的）14（D-2）易激惹或易发怒您曾经在有些时间感觉到特别易激惹或表现强烈愤怒的感受吗？您能给出我一些例子吗？过去的一月（一周）发生的次数如何？2 一周一两次3 一周几次4 每天或几乎每天您愤怒的强度如何？（您

17、是如何表现的？）如果报告是抑制：（您得需要多大的经历才能控制您的愤怒呢？您得需要多长时间才能平静下来？您的愤怒给您造成什么问题了吗？1没有激惹或愤怒2轻度的，很小的易激惹，当愤怒的时候或许提高声音3中度的，明确的易激惹或试图压抑愤怒，但是可以迅速恢复4重度的、显著的易激惹或显著的压抑愤怒，当愤怒时可能在言辞或身体上有攻击性倾向5极重度的，强烈的愤怒或者强烈试图压抑愤怒，或许会有躯体暴力发作 QV（详细说明） 15（D-3） 难以集中注意您对正在做的事情或正发生在您身边的事情很难集中注意力吗？这是什么样的感觉？在过去的一个月（一周）内发生的时间有多少呢？您什么时候开始集中注意力困难呢？0 没有4 大部分或所有时间（超过80）对您来说集中注意力有多困难？包括在会谈时对于集中注意力的观察它是怎样影响您的生活的？1集中注意力没有困难2轻度的，轻微的需要努力集中注意力，很少或没有行为瓦解3中度的，明确的集中注意缺失，但是经过努力可以集中注意力，有一些行为瓦解4重度的，显著的注意缺失甚至在努力时，显著的行为瓦解5极重度的，完全不能集中注意力，不能够从事活动当前的