短肠综合征的治疗Word格式文档下载.docx

1、Reynolds等4报道1例肠道旷置患者突然病情加重，发热、寒战， 但血培养未找到致病菌，可能是旷置肠腔内存活的细菌移位到肠系膜 淋巴系统和腹腔。Schafer等5回顾了在机械性肠梗阻手术中造 口或小肠子宫穿孔的新生儿疾病进程， 为了避免远侧肠道旷置，用纱布唧筒将造口处的流出物通过黏液瘘管输送到远侧肠道。 这样可使肠道在最佳状态下进行再吻合手术。Al-Harbi等6用同样方法治疗 对6例新生儿（孕龄2738周，出生体质量5333 400 g ）进行再喂 养16169 d，体质量增长525 g kg-1 d-1。表明这项技术可减少 再吻合术前对静脉营养和电解质补充的需要。2 SBS的非手术治疗2

2、.1肠道的自然代偿SBS引起的肠功能衰竭可能是暂时的，也可能是永久性的。动物 实验表明，残余肠道结构上的代偿包括绒毛高度和肠黏膜表面积的增 长以及肠腔直径和肠壁厚度的增加。功能上的代偿表现为营养素吸收 率的提高。后者归因于结构的改善、运输减慢和 /或细胞间分子的改 变，如载体数量增加及酶活性增高等因素。肠黏膜能分泌几种对肠道有营养作用的肽类， 小肠切除后这些肽类分泌代偿性增强。最近， Night in gale 等探讨了胰高糖素样肽 2（GLP-2）对肠道代偿的作用，发现 GLP-2由位于空肠和回肠的L细 胞分泌，无回肠患者进食后，血浆 GLP-2浓度无变化，残余空肠不能 代偿7。另有研究表明

3、，切除回肠保留结肠的患者进食后血浆 GLP-2 浓度升高，残余空肠能够代偿8。这些研究结果表明，GLP-2作为 SBS患者的辅助治疗可能是有用的。2.2特殊因子促进肠道代偿治疗SBS患者的主要目的是促进肠道代偿进而过渡到经口饮食， 特别强调GLN肠生长因子IGF-1和生长激素等特殊因子的应用。已 有大量研究证实这些因子可促进肠道代偿， 在供给充足合理营养的同时应用生长因子是有意义的，并在动物模型中取得了很好的效果。 但 这些特殊因子的作用也受到营养治疗及手术类型的影响。 Ziegle等:9发现切除 80漉回肠通过胃造口喂养的小鼠，用 IGF-1 2.4mg- kg-1 d-1治疗7 d后，回肠

4、有轻度增生，但空肠无增生现象。 相反，切除60漉回肠和盲肠给予TPN营养的小鼠，用IGF治疗7 d 后，结肠的结构未发生改变10。IGF-1结合其他治疗促进肠道代 偿的作用更加明确。Ziegler等11研究了 GLN和IGF-1对小鼠模 型肠道代偿的作用，发现给予富含GLN的饮食或每天注射IGF-1可促 进回肠增生。更有意义的是，同时用GLN和IGF-1治疗对增加回肠重 量和蛋白质含量有协同作用。Fiore等12观察了 IL-11和EGF对 切除85%!、肠的小鼠肠道代偿的作用，小鼠分别用 0.10卩g/g EGF、125 卩 g/kg IL-11 或 0.10 卩 g/g EGF+125 卩

5、 g/kg IL-11 治疗 8 d， 发现EGF加IL-11组小鼠肠黏膜隐窝中增殖细胞数最多。这些特殊因子对人类的治疗效果尚不肯定。 1995年，Byrne等13报道了对47名依赖TPN多年的SBS患者，给予生长激素、GLN 和高复合碳水化合物低脂饮食的治疗效果。所有患者住院治疗4周以 上, 40%勺患者1年后停用TPN这些患者中多数小肠长度与体质量 之比0.5 （cm： kg）。后来的研究按此方法未重复到同样的结果，因此需要做进一步的研究来评估营养因子对肠道代偿的作用。3外科治疗3.1自体胃肠道重建术此种手术是将患者自身残余的有吸收能力的肠道重新分配以增强其代偿能力，在可能情况下可通过新生

6、黏膜的生长增加肠黏膜的吸 收面积，最常用的是肠道延长术。此手术是将患者肠系膜血供分叉处 的肠道纵向分为两部分，然后重新分别连接分开的两部分并与其他小 肠按序排列。Bianchi : 14总结了 16年来为20例新生儿和婴儿SBS患者实 施纵向肠道延长手术的经验，发现无手术死亡病例，长期存活率为 45%生存者的残余空肠均 40 cm，并有相当一部分人保留了回盲瓣 和较长的一段结肠。死亡患者多死于终末期肝功能衰竭。 Waag等: 15 回顾了用此方法治疗16例婴儿和儿童患者的结果，发现肠道增长率 为22%85%平均42%。并且大便次数、肠道通过时间、肠道钡餐清 除、D-木糖吸收和脂肪吸收明显改善，

7、其中有 14例患儿（88%不再 需要PN3.2小肠移植长期应用PN的患者中，不可逆肠衰竭的年发病率为（23） /100万。永久性肠衰竭患者最终要选择单纯肠移植或肝肠联合移植。 与肝、肾等实体器官移植相比，肠移植由实验到常规临床实践的进程比较缓 慢。Grant : 16总结了世界范围内的33例肠移植手术，患者于1997 年3月前进行移植，其中1/3是成人，最常见的疾病是SBS许多移 植手术是联合其他器官进行的，其中肝肠移植占 48%多脏器移植占11% 1955年以后进行的肠移植手术，移植组织的 1年存活率为55%（患者的1年存活率为69%。总之，有77%勺生存者能耐受经口营养 而不需要PN患者3

8、年存活率为40%与肺移植相似。Goulet等17强调因为长期PN能很好耐受，所以移植手术的 适应证应慎重选择，必须兼顾手术风险和患者的生活质量。有报道 1例接受多脏器移植的患者在其移植肠道中发现了 T细胞淋巴瘤18，这一发现具有特殊的意义，因为肠移植患者通常出现 B淋巴细胞的增 殖失调，而且受体原有的Crohn病可在移植肠道中复发。Kato等19报道了 EGF能促进啮齿类动物移植肠道的结构和 功能代偿，受体Lewis小鼠切除远侧80%勺小肠，然后移植一段20 cm 的同系肠道。术后立即腹腔内注入30卩g - kg-1 d-1 EGF或对照物， 连用3d，7d后分离出移植肠道进行形态学研究，并分

9、析糖和水的 吸收及钠糖联合载体1的表达情况。以上指标可用于评价肠道代偿的 功能。结果发现7 d后EGFF治疗组小鼠肠黏膜绒毛的高度、隐窝细胞 的增殖、糖和水的吸收以及钠糖联合载体1蛋白的表达均较对照组明 显增加3.3其他外科技术许多外科技术曾用来促进经口营养素的吸收和延缓肠道排空。 包括逆转肠节段、人工肠瓣膜、再循环肠襻，但这些技术均未取得明显 的治疗效果。Thompson等: 20对48例成人和112例儿童SBS患者 的治疗情况进行了评估。发现44%勺患者肠道适应良好，能够仅靠肠 内营养生存，28%勺患者需长期PN另外28%勺患者需手术治疗。其 中15例肠道足够长（成人120 cm），但因扩

10、张而出现功能障碍的患 者中有13例通过狭窄成形术或解除扩张术而得到改善。但 2例进行人工瓣膜和1例进行逆转手术的患者效果均不好，需要再次手术进行 修改或逆转。总之，延长肠道通过时间的手术成功率最低，因此，此 类手术只能在有严格适应证的患者中进行。相反， Panis :21报道通过小肠逆转手术治疗8例SBS患者的经验，其中7例手术部位在远 端小肠，1例在近端小肠。术后残余小肠的平均长度为 40 （2570）cm,其中包括平均长度为12 （815） cm的逆转肠道。术后1年有3 例患者撤离PN术后第4年全部撤离PM因此，在PN相关并发症出 现之前，节段性小肠逆转术可代替肠移植来治疗 SBS【参考文

11、献】1Cora n AG, Spivak D, Teielbaum DH. An an alysis ofthe morbidity and mortality of short-bowel syn drome in the pediatric age groupJ. Eur J Ped Surg, 1999,9 （4） :228-230.2Night in gale JM. Man ageme nt）f patie nts with a shortbowelJ. Nutrition, 1999,15 （7-8 ） :633-637.3Olesen M, Gaumand-Hoyer E, Ho

12、lst JJ, et al. Importa nee of col on ic bacterial ferme ntatio n in short-bowel patie nts:small in testi nal malabsorpti on of easily digestible carbohydrateJ. Dig Dis Sei, 1999,44 （9） :1914-1923.4Rey no Ids N, Zen tler-Mu nro P, Cuschieri A, et al.Pote ntialhazards of excluded bowel and use of pare

13、nteralnu triti on:acasereportJ.Nutritio n,1997,13（11-12）971-974.5 SchaferK, Zachariou乙 LofflerW, et al.Continuous extracorporeal stool-transport system:a new and econo mical procedure for tran sitory short-bowel syn drome in prematures and newbornsJ. Ped Surg Int, 1997,12 （1） :73-75.6Al-Harbi K, Wal

14、ton JM, Gard ner V, et al. Mucousfistula refeeding in neonates with short-bowel syndromeJ. JPed Surg, 1999,34 （7） :1100-1103.7Jeppesen PB, Hartmann B, HansenBS, et al. Impairedmeal stimulated glucagon-like peptide 2 response in ilealresected short bowel patie nts with in test inal failureJ. Gut,1999

15、,45 （4） :559-563.8Jeppesen PB, Hartmann B, Thulesen J, et al. Elevated plasma glucag on-like peptide 1 and 2 concen trati ons in ileum resected short bowel patients with a preservedcolonJ. Gut, 2000,47 （3） :370-376.9Ziegler TR, Man tell MP, ChowJC, et al. In testi naladaptation after extensive small

16、 bowel resection: differentialchange in growth and insulin-like growth factor systemmesse nger ribonu cleic acids in jejunum and ileumJ.Endocrinology, 1998,139 （7） :3119-3126.10Ljungmann K, Grfte T, Kissmeyer-Nielsen P, et al.GH decreases hepatic amino acid degradati on after small bowel resection i

17、n rats without enhancing bowel adaptationJ. Am J Physiol, 2000, 279 （4） :G700-G706.11growth factor system:Ziegler TR, Man tell MP, Chow JC, et al. Gutadaptation and the insulin-likeregulati on by glutami ne and IGF-I adm ini strati on J. Am JPhysiol, 1996, 271 （5pt1 ） :G866-G875.12Fiore NF, Led nicz

18、ky G, Liu Q, et al. Comparisonof interleukin 11 and epidermal growth factor on residualin test ine after massive small bowel resecti on J. J PediatrSurg, 1998,33 （1） :24-29.13Byr ne TA, Persi nger RL, Younf LS, et al. A newtreatme ntforpatie ntswith short-bowelsyn drome.Growthhorm one,glutam ine, an

19、da modified dietJ.Ann Surg, 1995,222（3） :243-255.14Bian chiA. Experie neewith Ion gitud inalin test in al len gthe ning and tailori ngJ. Eur J Ped Surg, 1999,9（4） :256-259.15WaagKL, Hosie S, Wessel L. What do children looklike after Iongitudinal intestinal lengtheningJ? Eur J PedSurg, 1999,9 （4） :26

20、0-262.16Grant D. I ntest in al tran spla ntatio n: 1997 reportof the intern ati onal registry. In testi nal Tran spla ntRegistry.Transplantation, 1999,67 （7） :1061-1064.17Goulet O, Jan D, Lacaille F, et al. Intestinaltran spla ntatio n in childre n: prelimi nary experie nee inParisJ. JPEN, 1999,23 （

21、5suppl ） :S121-S125.18Berho M, Vieia na A, Weppler D, et al. T celllymphoma inv olvi ng the graft of a multiviseeral organrecipientJ. Transplantation, 1999,68 （8） :1135-1139.19Kato Y, Hamada Y, Ito S, et al. Epidermal growthfactor stimulates the recovery of glucose absorptio naftersmall bowel transp

22、lantationJ. J Surg Res, 1998,80（2） :315-319.20ThompsonJS, Langnas AN, Pinch LW, et al. Surgical approach to short-bowel syn drome. Experie nee in a populati onof 160 patientsJ. Ann Surg, 1995,222 （4） :600-605.21Panis Y, Messing B, Rivet P, et al. Segmentalreversal of the small bowel as an alter native to in testi naltransplantation in patients with short bowel syndromeJ. AnnSurg, 1997,225 （4） :401-407.