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1、院内关健科室间的患者转接流程1、急诊与手术室交接程序 医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。2、急诊与病房交接程序 医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待 通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。3、手术室/麻醉科与病房/术前交接和术后交接的程序与内容 术前交接：病房择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；病房护士与术前护士交接。术后交接：麻醉医生开出转病房医嘱；术后恢复室护士通知病人回病房时的准备

2、事项；送病人至病房；评估病人后病房护士与术后护士进行交接。4、病人在院内转运时需要填写交接转运单的环节急诊、病房、手术中心供应室感染管理制度一、感染控制的重要性 中心供应室是向全院供应各种灭菌器材、敷料和用品的重点科室，又是各种携带致病菌用品的回收集中处理的地方。消毒工作在供应室至关重要，其质量好坏关系到临床各科医疗质量。二、监测与控制的重点中心供应室的监测与控制重点是环境管理、卫生管理回收物品的初步处理和物品灭菌的质量。三、环境要求1.供应室应设在医院内的清洁区域内，周围无污染源，同时也应重视楼层建筑的要求。2.应严格划分三区，中心供应室分污染区（污染物品的回收、浸泡、粗洗等）、清洁区（精洗

3、、打包、消毒等）、无菌区（灭菌物品的存放、发放等），严禁逆行。3.所有从病区、手术室等收回的使用过的器材和物品，都必须在污染区内的消毒处理室里进行消毒。4.通过消毒、清洗和干燥处理的器械、物品，都应在清洁区内装配、安装和包扎。5.无菌室要保持清洁，区分未消毒区和消毒区。6.已灭菌的器材由专人处理（事前进行手的清洁），在专用搬运车上铺无菌巾，输送到灭菌器材室，外人和污染物不得进入无菌室。7.高压灭菌器最好采用两侧开门的形式，即未灭菌的搬进门和已灭菌的搬出门，要区别开，在建筑设计上，可利用该型灭菌器作为清洁区和无菌区的一条分界线。二、卫生学要求1.临床科室将使用后的医疗用品（除敷料外）在病房初步浸

4、泡消毒后，由中心供应室统一回收（敷料由专人回收后进行焚烧），然后分类进行处理：（1）一次性物品毁形或焚烧处理（2）针头尽量使用一次性的，不再重复使用，对一些特殊针头进行清洗、煮沸消毒，再打包高压灭菌；2.监测主要指消毒剂的选择是否正确，消毒剂的浓度和更换时间以及使用方法是否合理。3.目前医院用品的灭菌主要依靠高压蒸气灭菌，必须选用既能显示温度又能表示时间以及饱和蒸气质量的化学指示卡（带）。4.消毒包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期、失效期和操作者。5.无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理，以防灭菌物品失效。6.存放室要清洁、干燥、易冲洗，地面干净，墙壁无霉变

5、，存放柜及发放台无积灰。7.无菌物品发放车每天送完货经清洗消毒后方可进无菌间。8.每月进行空气、物体表面、工作人员手、持物钳及无菌物品保存液的细菌培养。9.我国南方、北方气候与湿度差异较大，无菌物品的存放时间也应有所不同，南方应缩短保存时间，一般为57天（霉雨季节为5天），北方可为710天（霉雨季节为7天）。无菌物品的保存与灭菌包的湿度关系密切，灭菌后湿度6的包存放时易发生污染，因此，对灭菌后的物品每月至少进行一次培养，培养结果应无菌。 血液净化中心感染管理制度一、感染监测范围血液透析是安全易行、应用广泛的一种血液净化方式，依赖血透存活的患者其生存率和生活质量比以往有明显提高，但慢性肾功能衰竭

6、患者大多伴有严重贫血、低蛋白血症、免疫功能低下、严重营养不良等症状，部分患者还需依靠重复输血维持生命，大大增加了患者的感染机会。感染的致病菌通常是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和不常见的致病菌。目前病毒性肝炎仍然是世界各国血液净化中心最重要的感染性疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是通过体液传播，含有血液成分的分泌物或排泄物均可成为肝炎的传播媒介。二、肝炎病毒的监测与控制1.人体肝炎病毒的检测（1）所有进行血透前的患者都应进行全套肝炎病毒的监测，并将此作为本底调查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人员也应定期进行检查（一般每年一次）；（2）透析前预防注射乙肝疫苗；（3）患者初次透析前三个月应

7、每月进行一次肝炎病毒检测，以后每季度检测一次，连续一年后，改为每半年一次；（4）有感染症象时随时进行检测，以便及早发现肝炎病毒的感染。2.医疗用品感染病毒的检测（1）为避免交叉感染的发生，透析管道应专人专用，尽量使用一次性医疗用品，需重复用的要严格进行有效的消毒，消毒液必须能杀死病毒肝炎等病原体；（2）定期对这些物品的消毒效果进行检测，特别是肝炎病毒的检测。三、细菌和内毒素的监测与控制1.应重点进行透析用水、透析液、原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口、内瘘针、血路管、双腔管等的细菌和内毒素监测，一般每月一次，要求透析液进水口细菌总数200cfuml，离开透析器的透析液细菌总数2000

8、cfuml，不能检出致病微生物，内毒素检测应阴性。2.发现感染症象时应随时检测，及早发现感染的可能来源。3.拿取分流器，插入瘘管针头，更换或拆卸设备，以及抽血等，均应戴手套，为了避免被血液污染，工作人员必要时应穿隔离衣、戴眼罩。4.预防外瘘管被污染，透析结束后在外瘘管内注入适量肝素，以保持通畅，如发现局部血栓或感染，应尽早拔除瘘管。5.预热透析液的水箱易污染革兰氏阴性杆菌，可加入适量的消毒剂。6.使用后的可火化的物品均应焚烧，其余物品也应用高效消毒液浸泡处理。微生态治疗与免疫治疗感染控制制度一、目的为在进行微生态治疗与免疫治疗时，进行有效的感染控制，特制定本制度。二、适用病人院内感染病原微生物

9、90为条件致病菌，绝大多数是位于肠道的正常菌群。在住院治疗过程中，由于外环境污染，通过空气、接触传播，侵袭性诊疗操作，破坏局部免疫障碍，激素、放射治疗、化学治疗等进一步抑制免疫功能，以及抗生素大量使用，进一步导致微生态失衡，出现外源性、内源性感染。对这类病人除合理用药外，尚需接受生态治疗、免疫支持治疗，以期达到事半功倍的效果。三、生态治疗感染控制1.抗菌药物治疗中注意尽量减轻对微生态平衡的破坏（1）抗菌药物尽量选择对微生态平衡影响小的药物，用药剂量不宜过大。（2）能用窄谱抗生素时尽量用窄谱抗生素，关键是尽量避免盲目性经验用药，做到“有样必采”，常规送培养、药敏，除需氧培养外加厌氧培养，必要时作

10、L型菌培养，以提高培养阳性率，明确病原学诊断是合理用药的基础。（3）经验用药合理性：同样的病原体，其药敏谱完全不一。要掌握院内感染病原微生物迁变及其药敏谱更迭，熟悉各部位感染常见病原体、各种标本常见病原体及药敏谱。（4）尽量不采用口服给药途径，但胃肠道感染除外，因为这对维护肠道菌群的生态平衡有积极意义。2.多抑少补（1）对繁殖过盛的菌种、菌群，采用窄谱肠道不吸收的抗生素予以控制。（2）对抗生素滥用引起的双重感染、重症感染、肠道微生态严重失调患者，采用正常人大便悬液保留灌肠，取得满意的效果。（3）对粪便中菌群进行定量培养，确定微生态平衡失调的类型，对缺失、减少的菌种、菌群予以补充，可给予活菌制剂

11、，对宿主无害，甚至有益，采用既能在肠道定植，又耐抗生素作用的活菌来拮抗外来菌或自身过度繁殖的细菌。3.先抗后调，清扫扶正（1）治疗重症感染患者，大量抗生素治疗难免留下肠道生态失调的现象，可采用双歧杆菌、乳杆菌制剂口服的办法，来调整肠道菌群，维持正常微生态平衡。（2）清扫扶正，即用肠道不吸收广谱抗生素如新霉素、卡那霉素、制霉菌素口服，将肠内细菌“清扫”一下，然后用健康人大便悬液保留灌肠，建立一个新的宿主与微生物的生态平衡。（3）选择性脱污染（SD）是用窄谱抗菌药物将正常微生物群部分去除的一种措施，如妥布霉素或万古霉素去除革兰氏阳性细菌，多粘菌素B去除革兰氏阴性杆菌，这些抗生素一般对厌氧菌不抑制，

12、也不降低机体抗细菌定植力。选择性脱污染临床已用于预防胃肠道手术吻合口瘘，预防院内感染肺炎以及感染性疾病慢性带菌者，也可用于烧伤病人、久治不愈的慢性骨髓炎、疖痈、慢性化脓性感染病人、脏器移植、粒细胞减少症。四、免疫治疗感染控制针对SIRS内源性感染发病机理和细菌易位机理，采用大肠杆菌突变株（J5）和人体抗血清免疫球蛋白、抗内毒素的单克隆抗体（E5和HA-IA）、抗肿瘤坏死因子抗体、白细胞介素受体拮抗剂、-干扰素等进行实验和临床研究，应加强这方面的研究及应用工作院感工作计划在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法

13、、消毒技术规范、医疗废物管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、消毒供应中心管理规范、医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范、医院手术部管理规范等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。主要目标：一、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。持证上岗率100%。二、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100；灭菌物品合格率达100%。三、院感发病率低于8%；院感漏报率5%。四、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；漏报率90%。五、医

14、疗废物回收率100%。六、抗生素使用率40%。保证措施一、加强教育培训1、每季度科室组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。2、院感办全年组织全院院感知识讲课两次。医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。3、落实新职工岗前培训。4、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训，持证上岗。5、对医疗废物专职人员进行培训。6、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价1、供应室灭菌合格率必须是100

15、%，每锅B-D实验，每周生物监测，每包化学监测。疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。2、各科室每双月进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并在院感通迅上汇总、分析、反馈。3、加强医务人员手卫生的管理工作。今年在去年培训的基础上，开展手卫生的目标监测。不定期地下科室检查医务人员洗手的依从性三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告1、严格医院手术部管理规范执行，每月继续手术切口监测。2、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实2

16、4小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。四、严格执行传染病防治法，确保传染病管理工作落实1、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。2、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。3、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊

17、负责制，严格报告时限，避免漏报。五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。六、加强抗生素的使用管理1、认真执行抗菌药物临床应用指导原则，实行分类管理，每月统计各科抗生素使用量及抗生素使用比例，并在院感通讯上公布。2、减少预防用药，做好培养，监测耐药菌。 院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感

18、染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作

19、的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒

20、，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，

21、标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2、肠道门诊执行肠道门诊医院感染管理制度。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。6、建立日常清洁制度。7、各诊室要有流动水洗手设备。8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。11、急诊抢救室及平车、轮

22、椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。消毒供应室感染管理制度 一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日

23、期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类、

24、装箱，每12天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。 内窥镜室感染管理制度1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安

25、排在每日诊疗工作的最后。7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。10、储存柜每周清洁消毒一次。11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。 手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离

26、手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人

27、员外出必须更换衣服、鞋。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。人流室感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则和手术室医院感染管理制度有关管理。2、人流室周围环境必须清洁、无污染源，相对独立，便于管理。3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，内设置无菌物品存放间。4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；手术间应严格进行终末消毒处理。5、工作人员进入人流室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认