1、人员培训不足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理，洁、 污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。 4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开 窗，空气情新。6.动态消毒清 洗每年1-2次（紫外线灯管每 周1次）。仪器设备清 洁、消毒不及 时及时进行仪器设备的清洁、消毒标准预防：1.按规定要求防护 （戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。 2.诊疗不同病人前后应洗手或手消 毒，接触病人血液、体液等应 戴手套，脱手套后应洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制 度。2.感染与非感染分室，特 殊感染采取隔离，诊疗先非感 染后感染。3.拟诊传染病据传 染途径隔离。4.进入体内
2、用品 一人一用一灭菌。5.目标监测 记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录感染病例监测：1.发现感染病 例，24小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取 防控措施，做好登记。 3.传染病报告率100%。传染病报告及时上报传染病不及时报告卫生学监测：1.含氯消毒剂等 监测每日1次，2%戊二醛每 周1次，监测结果保存。2.空 消机使用（紫外线灯管日常监 测）记录。抗菌药物管理： 1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3. 种类选择合理，用量、用法恰 当。4.联合用药有指征。5.围 手术期用药方法正确。医疗废物管理： 1.按规定分类、密圭寸保存、运送。 2.包装物与容器符合规定要求。3.交
3、 接登记内容完整、资料齐全。2012年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录未严格遵守手卫生规范诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习监测结果未及时保存及时保存检测结果抗生素使用不规范2012年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改结果1.按规定要求防护 （戴帽子、口罩、手套、穿隔 离衣、防护围裙等）。未按规范遵守手卫生消毒隔离扌昔施加强监督管理检测无记录检测结果及时记交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记2012年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录整改时间及结果2.感染与非感染分室，特 殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。2012年5月 骨
4、科医院感染管理工作自查及整改记录诊疗不同病人前后未按规定严格洗手3.种类选择合理，用量、用法恰 当。交接登记内 容不完整、资 料不齐全2012年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录2012年7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录2012年8月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手2012年9月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录仪器设备清洁、消毒不及时2012年10月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录2012年11月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果2012年12月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录不同病人前后应洗手或手
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