高东莲初稿急性心肌梗死临床护理Word格式文档下载.docx

1、可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛区放射。不典型的临床表现：可表现为胃部，背部，左上肢酸胀和不适，特别是某些老年或糖尿病患者发生AMI时可无胸痛，仅有周身不适、疲乏等非特异性症状和恶心、呕吐、出汗、面色苍白等体征。某些老年AMI患者可以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥,甚至心源性休克为首发表现。2.心电图特征性改变：宽而深的Q波（病理性Q波）,在面向心肌坏死区的导联上出现。ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。心内膜下心肌梗死无病理性Q波,有普遍性ST段下移,但aVR导联ST段抬高。3.

2、血清心肌酶显著增高: 肌酸磷酸激酶（CPK）在68小时开始升高，24小时达最高峰。23日下降至正常，特异性较强。肌酸磷酸激酶异构酶（CPKMB）更具有特异性敏感性。乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。乳酸脱氢酶同功酶LDH1特异性较高。肌钙蛋白（cTnI）在胸痛后 4-6 小时上升，12小时达高峰，7天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断AMI的生化“金指标”。四、心理社会因素评估心理状态：冠心病是心身疾病，AMI患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要有恐惧，焦虑，抑郁，注意心理应激反应

3、很可能是再次诱发和加重AMI的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。社会状态：护士应了解病人的职业，文化，经济条件，家庭成员和社会对病人的支持程度等。【护理措施】一、病情观察病情观察是护理工作的一个关键性 、基础性部分，由于心肌梗死患者的病情变化非常迅速，而且容易发生其他并发症，所以必须加强病情观察。对心肌梗死患者病情观察的首要原则是注意心电图变化，随时掌握患者的心脏情况；其次，对患者的其他临床表现进行严密观察与准确记录，例如患者的意识、血压、心率、呼吸、面色、出汗量、尿量等，预防患者发生休克、心力衰竭等情况，如有异常现象 ，应立即上报医生进行对

4、症处理。1. 仔细观察，准确鉴别各种临床征象 对于急性心肌梗死入院初期患者，护士应注意观察心绞痛、低血压、心力衰竭等各种临床症状，正确区分心梗溶栓再通症状。急性心肌梗死患者第1周内低血压发生率较高，应注意血压监控。单纯低血压状态，一般不必药物治疗。当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于急性心肌梗死溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心。呕吐等胃肠道

5、症状，护士也应注意这种非心脏症状。2. 早期观察 及早发现，及早治疗，有利于减少心肌梗死并发症的发生，降低死亡率1。护士应对AMI患者做出快速鉴别，迅速完成对患者的评估，并且在早期对AMI高危人群提供及时的护理干预，这对AMI的治疗及转归起着至关重要的作用。许多急性心梗患者发病早期，其临床症状并不典型，容易延误最佳救治时间，造成不可挽回的严重后果。资料报道最新统计数据显示，33的AMI的患者在发病初期无胸痛的表现，然而这些患者常被延迟送入医院，有更高的危险性，因为无典型表现的患者很少能及时得到溶栓、血管成形术或阿司匹林、受体阻滞剂、肝素等药物治疗，常常延误治疗2。护士应从以下几个方面进行严密观

6、察：（1） 相关症状的观察：急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。少数患者无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：伴有糖尿病的病人 老年人 手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者 伴有脑血管病的病人 脱水、酸中毒的病人。特征性的心电图动态改变：起病1 h内可出现异常高大的T波。数小时后ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波形成单向曲线，12天后ST段逐渐恢复至等电位线，T波倒置。12天内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在34天内稳定不变，约70%80%永久存在。（2）

7、 密切观察血压变化：传统认为由于多部位梗死，心功能改变比较明显，容易出现低血压或休克。有文献报导，急性心肌梗死后除了部分患者血压一过性升高外，大部分是降低的，原来有高血压的可降至正常范围，原来血压正常的可降至正常范围以下。心肌梗死后收缩压存在动态变化，入院2 h后血压维持在较低，且比较稳定的水平，对于低血压者应该根据具体情况决定是否应用升压药物；血压监测至少应持续2 周3。（3） 监测心电图情况：ECG对急性心肌梗死的诊断目前是最常用且较为简便的方法，对于ST段抬高型心梗有特异性，但由于病程及病人的个体关系，心电图表现常不典型。正常的心电图不能排除心肌梗死。怀疑AMI 病人如EKG正常，不能轻

8、易否定AMI这是相对部位下壁发生了AMI ，使原有的病理性Q 波“中和”消失，原有ST - T改变反而转正常，但仍要考虑AMI，给予早期的心电监护及观察护理。（4） 注意不典型症状的观察：近年来不典型AMI病例明显增多，根据症状线索诊断急性心肌梗死只能诊断50%60%。如胸痛更常见于男性病人、吸烟者、高血压病人、非糖尿病人及高胆固醇病人。女性病人则表现为非胸痛，相反以上腹痛和右肩痛及各种非疼痛的症状多见。低CK-MB，糖尿病、老年人及非吸烟者容易出现非典型急性心肌梗死（如缺乏胸痛等）。二、基础护理对心肌梗死患者的临床护理应做到全面、细致，全方位的保护与照顾，进一步巩固疗效。（一）、一般护理1观

9、察患者的生命体征变化、氧饱和度，定时复查心电图、血生化，保证出入量、酸碱、电解质平衡。2观察神志、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。3教育患者改善生活方式，控制危险因素：吸烟者力劝诫除；减轻体重，合理安排膳食。4根据患者特点，观察合并治疗情况：高血压病、糖尿病等。5观察药物治疗效果：遵医嘱给药，并做好关于药物作用、不良反应、服药方法的基本解释，根据药物特点进行相应评估。6做好溶栓、冠状动脉介入治疗、手术护理。（二）、加强监测AMI早期易发生心律失常、心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压的监测，同时注意观察神志、呼吸 、出入量 、出汗和末梢循环情况等。一般监测时间为

10、三天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。必要时使用全自动除颤仪监测，插入Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测和主动脉内球囊反搏（IABP）。主要包括三方面监测；1生命体征监测: 神志。定时观察神志变化并准确记录，如休克早期患者因缺氧表现烦躁、激动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧已加重。血压。血压不稳定患者需数分钟监测一次，血压稳定后根据病情确定间断监测的时间。目前血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重患者给予动脉穿刺留置鞘管进行长时间有创（直接）动脉压监测。体温。每日监测四次体温，部分患者在发病后2448，出现体温升高，一般在38左右，持续3

11、5天消退，是坏死组织吸收热。脉搏与呼吸。可与血压监测同时进行，若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理。肾功能监测。准确记录出入量，注意电解质、尿素氮等的变化。2心电图监测: 急性心肌梗死患者应入住CCU病房，并应立即给予持续心电及血压监测（AMI患者在最初24h内易发生心律失常及血压改变）4。使心律失常及血压变化能得以及时发现和治疗。严密心电及血压监测须持续1-3天，常规完成12导心电图，并定好标记。心电监测的综合导联要求有清楚的P波，主波（QRS波群）向上。电极粘贴牢固。心电图动态性改变：超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上

12、，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。判断部位和范围：可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位：如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。监测中发现下列异常情况应及时报告医师：室性早搏5次/分；室性早搏R-on-T现象；多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动及由于心前区不适造成的特异

13、性ST-T改变。护士在监测过程中预见性发现问题。5急性心肌梗死溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。护理上根据心梗部位的不同，预测可能发生的不同类型心律失常。前、侧壁急性心肌梗死患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速，室颤时立即给予电复律。下、后壁急性心肌梗死患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异肾上素或阿托品等药物，床旁备好临时人工心脏起搏器。护士还应重视患者的不适主诉及精神状态变化，注意及时疏导患者，减少各种不良刺激，保持患者情绪稳定。3血流动力学监测: AMI并

14、有泵衰竭者应用漂浮导管（Swan-Ganz）进行血流动力学监测，以了解肺动脉收缩压（PASP）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉平均压（PAP）及毛细血管楔压（PCWP）并通过漂浮导管热稀法测量心排血量6。护士应注意保持导管通畅，每2h用肝素盐水冲管一次，并根据病情需要定时测量有关数据。（三）、吸氧护理吸氧越早越好，急性期给氧是治疗和护理的基本措施之一，通过吸氧可提高动脉血氧分压，纠正低氧血症，确保组织氧供应，缓解组织缺氧，改善心肌氧合，有助于向梗死周围缺血心肌供氧，缩小梗死范围，减轻心肌缺氧性损伤。护理过程当中应注意控制氧流量,通常在发病早期用鼻导管给氧24-48小时，流量3-5L/min,病情

15、改善后降低至12Lmin，1周后随活动量逐渐改为间歇低流量吸氧或必要时吸氧，总吸氧时间为10d左右7。对于严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉PSO2变化调节流量，对伴有COPD患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。用氧过程中注意用氧安全,仔细观察患者情况，例如呼吸频率，指甲、皮肤、口唇的颜色，血氧饱和度，给氧通道是否畅通等，并做好准确记录，为治疗提供参考依据。在临床上大多患者对氧疗知识认知较差，对急性期持续吸氧的目的及指征、吸高浓度氧的危害等氧疗知识未认知或由于氧气装置有异味或鼻导管刺激鼻腔黏膜，使患者产生不适，甚至有的患者不能忍受而自行拔除鼻导管等拒绝吸氧的行为或要求。护理人员在

16、加强床边护理的同时，给予患者心理支持、健康宣教，床旁教育内容包括知识灌输和行为指导两个方面，使患者在充分了解用氧目的及重要性的同时，选择适宜的用氧方式 。（四）、缓解疼痛AMI时剧烈疼痛可使交感神经过度兴奋，引起心跳加快，血压升高和心排量增加从而增加心肌耗氧量。胸骨后或心前区剧烈疼痛可能伴梗死面积扩大及导致心律失常，应尽早迅速按医嘱处理。由于发病早期可逆性心肌缺血的疼痛和心肌梗死所致的疼痛常混淆在一起，因此要密切观察。一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选镇痛药物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。吗啡用量为35mg，皮下注射或静脉注射。派替啶镇

17、痛效果较吗啡弱，剂量2550mg，肌肉注射。在使用镇痛药物过程中，护士要注意密切观察：观察患者胸痛的性质、程度、部位、发作频率、持续时间及对镇痛药的反应情况，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。如剧烈疼痛持续不缓解，可能提示心肌破裂的前兆，又可成为促使休克的因素。因此当患者发作疼痛时应立即报告医师及时处理。（五）、休息与活动第1周，一般应严格绝对卧床休息，充分的休息，可降低心肌耗氧量，使心肌处于最低代谢状态，有利于损伤心肌的修复及病情的恢复，减少并发症。但对AMI无并发症者，3 天5 天后可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，有利于促进心脏的康复，减少静脉血液淤滞及血栓形成，还改善病

18、人的精神状况。对不合作的患者向患者讲明绝对卧床休息的重要性，这是减轻心脏负荷和心肌耗氧量，防止心梗猝死的有效措施之一。同时积极指导患者家属配合治疗，谢绝探视，这样不但能保证患者得到充分休息，也可防止各种不良的精神刺激和情绪激动。在护理治疗中，要尽量一次性准确而又迅速地完成护理动作，减少搬运和机体活动，降低机体组织代谢及心肌耗氧量。这对顺利渡过危险期延长生命非常有利。第2周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。第3周，可在床边室内活动和自身护理。 第4周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。1个月后可出院休养。 病后第78周，可行康复训练，允

19、许病人做一般家务劳动及完全自我护理。再过23个月可恢复工作。注意如心肌梗死面积较大又有并发症，则应根据具体情况，适当延长卧床休息时间。如活动过程中如出现头晕、心慌、大汗等症状应立即停止活动，通知医生进行处理。如活动后反复出现心绞痛、心动过速或心电图有明显缺血性改变等，亦应延长卧床时间，减少活动量，以保证心肌梗死部位能充分愈合。恢复期保证充足睡眠，适量运动，避免劳累，保持心情愉快。需要注意的是早期康复活动减轻左心室扩大和改善室壁张力，从而改善远期预后，使患者体力增强，自我照料能力增强。开始进行康复训练时，必须在医务人员监测下进8。（六）、饮食护理饮食护理是治疗、改善患者病情的一个最自然、健康 、

20、无不良反应的途径 。AMI患者的饮食必须要做到科学、合理，例如应严格控制动物脂肪含量较高的食物、胆同醇含量较高的食物，每日的脂肪摄人量必须低于总热能的20，且必须要坚持少食多餐的基本原则，且需戒烟戒酒。食物要清淡、易消化，忌生冷、辛辣、油腻、坚硬的食物，可食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果等9。钠盐的摄入量需严格控制，不超过5gd，因为盐中的钠离子会使患者的心脏负担加重。但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低。护士应对患者进行详细的饮食指导，制定进食计划，合理配餐。发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过

21、冷或过热的膳食。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡。（七）、排便护理保持大便通畅：便秘是急性心肌梗死患者卧床后主要问题之一，应足够重视。劝告病人不要用力排便，用力排便时，可使心率增快，心脏负荷增加而加重心肌缺血和耗氧，诱发心衰或心律失常。故要鼓励患者建立有规律的排便习惯，保持大便通畅，给予富含维生素、粗纤维的食物，如蔬菜、水果、海藻、薯芋类食物。入院后常规服用缓泻剂，必要时可采用灌肠方法，但心绞痛发作时禁忌。排便时需有专人看护。急性心肌梗死患者出现便秘的概侓非常高，由此引发的并发症将会直接威胁患者的生命安全。

22、因此，在临床护理工作中，必须深入了解急性心肌梗死患者的便秘原因，并且给予有效的护理， 防止患者出现并发症 。急性心肌梗死患者用力排便的过程中，很容易导致心肌梗死范围不断扩大，进而引发心律失常、心源性休克、心力衰竭等恶性情况，部分患者甚至会出现猝死。急性心肌梗死患者便秘的主要原因有：心理因素、活动减少、饮食不合理、排便形式的改变、药物的应用等10。护理人员应对患者的心理予以正确护理，仔细观察和了解患者的心理活动，主动介绍入院须知、病室周围的环境及疾病的常识，介绍主管医师及责任护士、同室病友等，使患者尽快适应环境，消除顾虑，树立信心和自我价值，以稳定的情绪积极乐观的态度面对疾病，配合治疗，达到解除

23、大脑皮层抑制排便动作的目的。 加强与患者的有效沟通，护理人员应摆正自己的位置，与患者做朋友，了解患者的所思所想，排除患者心理上的难题，解决负面情绪。在休息方面， 患者必须有选择性的卧床休息，如无任何并发症的患者，可以选择在康复的早期进行适当的下床活动，活动时间和活动强度按照医生叮嘱来进行，减少便秘的产生。其次，休息时间和活动时间必须根据患者的康复情况来安排，不可以让患者自己去安排。部分患者虽然表面上比较健康，但实际上的心肌功能已经严重退化，必须卧床休养，即便运动也要小心进行。饮食指导方面根据急性心肌梗死患者的个体差异，予以正确的饮食指导，防止出现便秘的同时，提高患者的新陈代谢能力，促进康复水平

24、的提升。根据患者的临床表现及实际情况，制定阶段性的饮食计划，严格落实。患者必须在食盐量、脂肪量、胆固醇量等方面进行严格控制 饮食主要是为了保障患者的正常营养供给，提高胃肠蠕动能力，减少便秘。且进食一些具有丰富纤维素的食物，例如香蕉、韭菜、牛奶等。饮水量必须得到保证，一般而言，急性心肌梗死患者的饮水量应保持在1500ml一一 2000ml之间，防止患者体内水分的流失。另外，饮水量的充足，还能够促进患者消化，提高新陈代谢，减少便秘 。（八）、药物治疗护理1. 硝酸酯类特性：小剂量扩张体静脉系统血管，大剂量可同时扩张体动脉、静脉血管，减轻心脏前后负荷。不良反应：头痛，头胀；心悸；皮肤潮红；体位性低血

25、压；偶见晕厥。注意：有青光眼，颅内压增高、低血压、休克慎用。2. 钙拮抗药直接松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性。扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，使血压下降。面部潮红、头痛、头晕；胃功能紊乱；踝部水肿；尿多。血压、肝功能障碍，心力衰竭者、主动动脉狭窄者慎用。3受体阻滞药减慢心率、降低心肌收缩力、减少心排血量。心动过缓；传到阻滞；低血压；加重或诱发心力衰竭，乏力。心率、心律观察，心脏功能监测；应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应

26、慎用或禁用此药。4抗血小板药物抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道反应，胃肠道出血或溃疡慎用。监测血小板，观察消化道出血症状。5. 抗凝血药物干扰凝血因子，抑制凝血反应的效应迅速。过敏反应如荨麻疹、皮疹、寒战等，出血现象如黏膜淤癍、血尿、柏油便等。监测APTT、PTT、PTA。6降脂类药物抑制胆固醇的体内合成，促进胆固醇的转化。恶心、便秘、腹胀、肌溶解。监测肝功能，肾功能，肌酸激酶。7. 其他。镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。利尿剂：应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。口

27、服给药治疗，将以往的每日3次（8点、12点及18点）给药方式改为每8h1次（6点、2点和10点），将每日4次给药改为每6h1次，早8点的给药改在早晨醒后给药，更符合药代动力学和和冠心病发病时间规律11。用药指导 ：一般的患者住院期间由于医务人员的督促， 尚可按时服药及做相应的康复治疗，但是出院后较难持之以恒。当患者将出院之际，要告知患者及家属冠心病是一种长期性疾病，需长期服药，不可擅自加减药量或停药。患者单独外出时要随身带上保健盒，还要带上应急性保健卡，以备一旦突然发病，昏迷不能自诉时，使他人或医生能迅速而准确地了解其病史，从而获得急救处置。三、溶栓治疗的护理虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（

28、PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法12。静脉溶栓效果显著，简单易行，但其并发症较多，因此在溶栓过程中还需要加强护理。在对患者进行正式溶栓治疗前必须了解患者的病史，掌握其各项血液指标，如血浆纤维蛋白原、血型以及血浆凝血酶时间、血小板计数、血常规等，确定患者能安全、有效地接受溶栓治疗。术后应对患者的各项生命体征、临床表现进行严密监测与观察，如患者出现了其他并发症，应立即上报医生进行对症处理。（一）静脉溶栓前准备1 患者准备（1） 休息 诊断为AMI后应立即安置患者绝对卧床休息，一切活动包括翻身

29、、进食、洗脸、大小便均应有医护人员协助。向患者及其家属反复说明休息的重要性，争取患者的合作保持病室安静、舒适、整洁，并对患者做好耐心的、必要的解释工作，以解除其思想顾虑，避免精神紧张。（2） 合理氧疗 尤其应注意患者在排便时或进餐前后的氧气吸人 。（3） 迅速镇痛 持续剧烈的疼痛可以使心肌缺氧加重， 梗死范围扩大， 诱发严重心律失常或心源性休克，故迅速镇痛非常重要。（4） 完善检查 溶栓前应尽快完善相关检查，做18导联心电图作为基础值，以便与溶栓后做比较。抽血查血常规、血小板、凝血功能、心肌酶谱，询问既往病史以排除溶栓禁忌证。2静脉溶栓的准备（1） 物品准备，立即准备好各种抢救药品（如升压药、镇痛药、抗心律失常药、强心药、抗凝剂、溶栓药等），护士直接将抢救车和急救器械（除颤仪、负压吸引器、吸氧装置、静脉留置针、三通、微量注射泵等） 推至床旁检查并做好备用状态，将中心监护仪打开并设置好各种参数以便随时积极配合医生抢救患者，同时提高抢救的速率和成功率。（2） 静脉溶栓药物的准备 目前使用的溶栓剂可分为两大类： 一类为“