第二季度护理个案Word格式文档下载.docx

1、1.1主诉：阵发性胸闷、胸痛10余年，加重半月。1.2现病史：患者于10余年前活动时开始出现发作性胸闷、胸痛，主要位于胸骨后，成憋闷样疼痛，向左上肢放射，持续不到5分钟可自行缓解，主要于劳累时发作，因症状反复，于当地给予药物治疗（具体不详）后病情渐缓解，后症状间断出现，含服硝酸甘油片症状持续数分钟可缓解，后多次在当地县医院及南阳市第一人民医院诊断冠心病住院治疗；近半月来患者胸闷胸痛症状反复出现，偶伴出汗及恶心，无呕吐，症状明显加重，轻微活动或夜间均有发作，门诊以“不稳定性心绞痛”收入院。1.3既往史：高血压病史10余年，最高血压220/110mmHg左右，长期口服美托洛尔片25mg/bid，血

2、压控制情况不详。1.4专科情况：查体：BP13885mmHg，心率80次分，心律不齐，心音强弱不等，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。1.5初步诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 心房颤动 高血压病III级 极高危组 心功能II级 诊断依据：老年女性患者，阵发性胸闷、胸痛10余年，加重半月，查体未见明显阳性体征，静息心电图示窦性心律，ST-T改变。辅助检查：心电图示：心房颤动ST-T段改变。2、【护理诊断、目标、计划、实施及评价】2、1 2016年6月3日 患者入院第一天患者入院后心绞痛症状反复出现，伴血压升高，心电图示ST-T段改变，遵医嘱给予告病重，持续心电监护，测生命体征每2小时一

3、次，单硝酸异山梨酯针0.8微克/分经微量泵泵入，并给予阿司匹林片、氯吡格雷片、低分子量肝素钙注射液等抗血小板聚集，美托洛尔片等抗心肌缺血，阿托伐他汀等调脂稳定斑块等对症支持治疗，密切监测患者生命体征变化。（1） 疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 近期目标：患者胸痛逐渐缓解。 远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解 计划：给予相应的止疼药物，保证饮食和休息。实施：嘱患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当活动，以不疲劳为限。 遵医嘱给予对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化，并给予患者止痛药物，密切观察血压、脉搏的变化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。 给予吸氧，

4、一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和度监测调整氧流量。 评价：患者主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。（2）焦虑：与病情反复发作久治不愈有关近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。远期目标：患者心情舒畅地接受治疗，树立战胜疾病的信心。计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。1向患者讲解冠心病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。 2告知患者有任何问题及胸闷、胸痛、气短等症状随时按呼叫器，护理人员会及时巡视病房帮助解决问题，使其积极配合医生及护士的治疗。 3、遵医嘱给予完善常规化验、心电图等检查，氧气吸入2升分，并给予阿托伐他汀钙胶囊稳定斑块、呋

5、塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯片抗心肌缺血、纠正心衰，环磷腺苷针营养心肌药物等药物应用。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极主动配合治疗。2.2 2016年6月6日 患者入院第四天赵林明主任医师查房记录：患者近两日胸闷、胸痛症状未再出现，饮食及睡眠可，大小便正常，持续单硝酸异山梨酯针经微量泵泵入，血压维持在130/70mmH左右，双下肢无水肿，治疗上继续给予血栓通针、环磷腺苷针活血化瘀及营养心肌等治疗，并与家属沟通后拟于6月7日在局麻下行冠脉造影检查，必要时行支架植入术，积极完善术前相关检查。1、 知识缺乏 缺少冠脉造影手术有关知识耐心向患者讲解冠脉造影的目的、性质及操作的大致过程及疗效，减轻心理压力

6、。患者接受治疗，树立战胜疾病的信心。鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠脉造影手术的影响。1、向患者讲解冠脉造影相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。2、完善相关检查及检验 配合医生完善术前常规化验和检查，包括血尿常规，肝肾功及电解质出凝血时间X线胸片心电图等。 3、术前常规做碘过敏试验。4、皮肤准备：术前一天根据手术医生确定的插管部位，护士给予局部清洗和备皮。5、术前病人练习床上排便，训练患者有效的咳嗽、吸气、呼气和屏气动作，解释术中造影完毕立即有力咳嗽，从而促使冠脉内的造影剂尽快排空，恢复心肌供血。6、术前一天晚上适当给予镇静安眠药，消除紧张情绪。7、术前2h测体温脉搏呼吸和

7、血压，如出现发热心动过速呼吸急促血压明显升高等症状，应立即通知医生暂停手术。8、术前病人排空大小便。评价：2016年6月7日 患者入院第五天术前讨论记录：患者目前诊断明确，有冠脉造影指征，无禁忌症，履行手术同意书签字手续，在局麻下行冠脉造影术，必要时行支架植入，术前认真核对手术病人的相关信息，做好备皮、皮试等术前准备工作，术中注意动作规范，动作轻柔，避免暴力操作，术后注意观察术区及病情变化，常规水化，心电监护，注意复查心电图，严密观察患者生命体征和患者的反应，观察术区情况，压迫处及时松解，避免出血、卧床患者要及时翻身减少制动，预防围手术期并发症的发生，根据情况检查血常规、凝血功能、心肌酶、肾功

8、能等检查及心功能、心包方面的评价，做好与患方的沟通，保护患者的权益。可以进行手术。1焦虑 与担心冠脉造影手术有关患者平静地接受手术治疗，树立战胜疾病的信心。关心安慰患者，告诉其手术成功案例，以减轻患者紧张、焦虑等不良情绪，也可指导应用放松技术，如深呼吸、转移注意力等。患者心情放松，积极配合手术。2016年6月8日 患者术后第一天患者冠脉造影术后第一天，术区敷料包扎完好，右侧桡动脉波动良好，术区无渗血，患者无不良反应。今晨再次出现胸闷、胸痛症状，含服硝酸甘油片，症状持续三分钟左右缓解，饮食及睡眠可，大小便正常，血压波动在120/80mmHg左右，双下肢无水肿，给予呋塞米针行利尿减轻心脏负荷治疗，

9、患者胃部不适及剑突下压痛，加用泮托拉唑针护胃治疗，继续运用血栓通针及环磷腺苷针活血化瘀及营养心肌治疗。目前生命体征平稳。余治疗不变。1、 知识缺乏 与担心手术愈后有关。耐心向患者讲解手术后的注意事项，指导患者放松心情。患者积极配合医护工作，树立战胜疾病的信心。鼓励安慰病人，告知配合治疗，早日康复出院。1、 严密监护，注意患者生命体征，根据病情1h内每15min测血压一次，病情稳定可2h测血压一次。2、 术后鼓励患者多饮水，一般量约6-8小时内饮水1000-2000毫升，以利于造影机的排出。3、 仔细观察穿刺处有无血肿及出血，肢体远端动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉的变化，特别注意观察手术侧肢体足

10、背动脉搏动情况，并与对侧对比观察，发现异常及时与医生联系，以便得到及时处理。2、潜在并发症：静脉血栓形成1.由于术后绝对卧床，拔鞘后术侧肢体制动24h，所以应每2h对患者手术侧肢体膝关节以下部位进行轻度按摩，以促进下肢血液循环，防止静脉血栓的形成。2、用药指导，患者坚持口服血小板药，服药期间注意用药反应，密切观察有无皮下或牙龈出血及粒细胞减少、粒细胞缺乏等，患者应1-2周复查一次血常规和出凝血时间，如有异常立即停药。2016年6月10日 患者术后第三天患者冠脉造影术后第三天，神志清楚，精神一般，未再出现胸闷胸痛不适，饮食及睡眠可，大小便正常，血压波动在130/80mmHg左右，双下肢无水肿，患

11、者一般情况好转，停用单硝酸异山梨酯针，调整地尔硫卓片用量，控制心率，停用低分子肝素钙针，停告病重改为一级护理，严密观察生命体征及病情变化。1、活动无耐力：与年龄大，长期卧床有关。指导患者适当运动，生活需求得到满足。逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。指导活动，给予氧气吸入。满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。患者自理能力基本恢复。（3）有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。保证病人进食与活动，养成良好的生活习惯。预

12、防病人便秘的发生，保持大便通畅。教会病人预防便秘的方法。指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通畅。鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下走出病区，有利于心情舒畅。每日行腹部环形按摩，促进排便。病人保持排便通畅，不发生便秘。2016年10月15日 患者今日出院出院指导1.运动指导 指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动，根据运动中的 反应，掌握运动强度，避免剧烈运动。 2.生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。 3.避免危险因素 积极治

13、疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高脂血症，控 制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。4用药指导 坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。 健康教育 （1） 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查； （2） 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。（3） 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。 （4）参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广

14、播操等。 （5） 肥胖者要逐步减轻体重。 （6） 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。 （7） 不吸烟，不酗酒。 （8） 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。护理体会 在护理冠心病及造影手术的病人时要时刻关心患者的生命体征及主诉，尤其是病情变化和药物的不良反应。护理过程中，有些老年患者出于自尊等原因，不愿对护士讲述自己所担心的问题，因此，我们应首先关心和尊重他们，态度诚恳，礼貌待人，表示对患者的理解和同情，鼓励患者主动说出自己的感受，认真倾听，放慢语速。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，以不同层次老年患者能理解和接受的语言和方式讲解，恰当地运用医学知识，科学的回答患者提出的问题，使其建立战胜疾病的信心。护理过程中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，让患者早日康复。参考文献：（1） 刘杰 吕云玲主编 内科护理学 第三版 ：北京人民卫生出版社 2010.7（2） 护理基本技术陶丽云主编北京：高等教育出版社 2009.2