护理病历神经内科Word下载.docx

1、籍贯省市 病史记录日期2014-3-9民族：汉族 病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部检查未见异常，颈椎检查示颈椎生理曲度变直，C57椎体缘轻度骨质增生，C47椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理

2、征阴性。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。家族史：父母、儿女均健康。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验：T:36.5 P:76 次 ：120/70），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。实验室检查

3、：血常规12，6.0*109；尿常规：满视野，蛋白质；血沉：50:抗O:1:5003:0.64:0.1;肾功能：6.22，130;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。胸片：入院诊断：格林巴利综合症病程记录：病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机锻炼，腹胀明显，水样便。【护理诊断和护理措施】1低效性呼吸型态 与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。（1）给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道的通畅。当病人动脉血氧饱和度下降时应

4、加大氧流量。（2）保持呼吸道通畅：指导半坐卧位，鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻身、拍背或体位引流，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。（3）准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。（4）病情监测：给予心电监测，动态观察血压、脉搏、呼吸、动脉血氧饱和度及情绪变化。询问病人有无胸闷、气短、呼吸费力等症状，注意呼吸困难的程度和血气分析的指标改变。当病人烦躁不安时，应区分是否为早期缺氧的表现；当出现呼吸费力、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至2025体重以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于70，应立即报告医生，遵医嘱及早使用人工呼吸机。一般先用气管内插

5、管，如1天以上无好转，则行气管切开（用外面围有气囊的“Y”形气管套管），外接呼吸机。（5）呼吸机的管理：详见第二章第十六节“机械通气”的护理。（6）心理支持：本病起病急，进展快，病人常因呼吸费力而紧张、恐惧，害怕呼吸停止，害怕气管切开，恐惧死亡，常表现为躁动不安及依赖心理。护士应及时了解病人的心理状况，主动关心病人，尽可能陪伴在病人身边，耐心倾听病人的感受，告知医护人员会认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。同时还要讲解病情经过、使其认识到气管切开和机械通气的重要性，告知本病经过积极治疗和康复锻炼大多预后很好，以增强他们对治疗的信心，取得充分信任和合作。2躯体活动障碍 与四肢

6、肌肉进行性瘫痪有关。（1）饮食护理：指导进食高蛋白、高维生素、高热量且易消化的软食，多食水果、蔬菜，补充足够的水分。延髓麻痹不能吞咽进食和气管切开、呼吸机辅助呼吸者应及时插胃管，给予鼻饲流质，以保证机体足够的营养供给，维持水、电解质平衡，预防营养失调。留置胃管的病人强调在进食时和进食后30应抬高床头，防止食物反流引起窒息和坠积性肺炎（留置胃管的护理见本章第五节脑血栓形成）。（2）预防并发症：重症因为瘫痪、气管切开和机械通气，往往卧床时间较长，机体抵抗力低下，除容易发生肺部感染、压疮、营养低下外，还可导致深静脉血栓形成、肢体挛缩和肌肉失用性萎缩、便秘、尿潴留等并发症。护士应指导和帮助病人活动肢体

7、，按摩腹部，必要时穿弹力长袜、灌肠、导尿等。（3）用药护理：护士应教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间、方法及注意事项。如使用糖皮质激素治疗时可能出现应激性溃疡所致消化道出血，应观察有无胃部疼痛不适和柏油样大便等，留置鼻胃管的病人应定时回抽胃液，注意胃液的颜色、性质；某些镇静安眠类药物可产生呼吸抑制，不能轻易使用，以免掩盖或加重病情。（4）生活护理、安全护理及康复护理：措施见本章第二节“运动障碍护理”。【其他护理诊断】1恐惧 与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开有关。2吞咽障碍 与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。3清理呼吸道无效 与肌麻痹致咳嗽无力、肺部感

8、染所致分泌物增多等有关。4潜在并发症：深静脉血栓形成、营养失调。【护理计划表】 护理诊断 /护理措施 /理论依据 /效果评估 恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；4. 观察病人的人情绪反应。了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境，使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅，消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗。排尿异常 1 卧床休息；2 密切观察生命体征；3 保持室内空气清新，注意保暖；4 鼓励病人多饮水；5 遵医嘱应用抗生素；6 观察病人尿液的颜色，性状，量

9、的变化。及时解决病人的心理问题，减少活动，避免血尿加重，预防可能出现的病情变化， 感冒可能秀发疾病加重，促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道，预防泌尿感染 及时掌握病情的发展。1周后恐惧消除，休息良好，体温，脉搏正常，泌尿通畅，1周后尿检接近正常。气体交换受损 1 观察动脉血气的改变；2 持续低流量吸氧；3 卧床休息；4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响；5 协助清除痰液；6 深呼吸，有效咳嗽。了解通气/血流改变程度，避免合并症，改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸， 减少耗能，有利于通气/血流改善，缺氧纠正维持气道通畅，增加换气量，维持气道通畅。入院后动脉血气分析能维持在正常范围 体液过多 1

10、指导协助病人翻身，每1/2h 1次，保持床单平整，干燥；2 指导病人进食低盐饮食（23）限制进水量；3准确记录出入量；4遵医嘱应用利尿剂吸。预防压疮，减少钠的摄入，减少水肿，了解水肿消退和发展的情况 减少水肿，皮肤无破损。1周后水肿消退 头痛 2 监测血压变化，每1/4H并记录；3 予低盐饮食；5 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用。由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高，若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状。5天血压平稳，无体位性低血压。咽痛 1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效；2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食；3 口腔护理每日1次，饭后漱口；

11、4 测体温1/4H。消炎（治疗咽部炎症），保证每日所需能量及利于吞咽，预防感染加重，以便了解病情好转情况。3天咽痛好转，无咽痛加重，体温正常。有皮肤完整性受损的危险 1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次；2 翻身2h1次；3 加强病人营养；4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班。促进血液循环，避免长期局部受压，提高机体抵抗力，及时发现压疮的早期征象，及时处理。无压疮发生。护理小结 患者于2013年4月26日10时入院，入院时主诉咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天，发病以来，常感乏力、恶心、头晕、视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。我们按照急性链球菌感染后肾小球肾炎的标准的标准护理

12、计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。 2013年5月2日10 时（步行）出院。出院健康指导:1疾病知识指导 指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。2避免诱因 加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。3运动指导 加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。肢体被动和主动运动均应保持关节的最大活动度；运动锻炼过程中应有家人陪同，防止跌倒、受伤。恢复过程长，需要数周或数月，家属应理解和关心病人，督促病人坚持运动锻炼。4病情观察 告知消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现以及预防窒息的方法，当病人出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽、咳痰、发热、外伤等情况时立即就诊。