循证医学知识点总结Word文件下载.docx

1、要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;目前没有能力开展大规模的临床试验;有关药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;研究结果矛盾时。Meta分析的基本步骤:提出问题,制定研究计划;检索资料;选择符合纳入标准的研究;纳入研究的质量评价;提取纳入文献的数据信息;资料的统计学处理;敏感性分析;形成结果报告。考试要点研究证据的来源:（1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline、Embase数据库（Embase Database、中国生物医学文献数据库（CBM、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM/CCD和国立研究注册（N

2、RR等等。（2经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL、循证医学评价（EBMR、循证医学杂志（EBM、国立指南库（NGC、指南（Guidelines等等。从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:（1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;（2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价;（3原始文献研究背景和研究质量不一,即使经过严格的证据评价,

3、循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚;（4应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策,为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍,如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等,致使一项有效的防治措施可能根本无法推行,或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施,由于受诊断方法和水平,医生的水平和积极性,病人的依从性等因素的影响,可能还是不能达到预期的效果;（5医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题,在资源有限的状况下,它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说,他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康,还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理

4、,一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的,一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗,意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益,在经济和伦理原则面前,往往科学证据也不得不做一定的让步。试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。（1联系:循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的,可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一,另一方面,临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想,在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价,是具体的实践过程,如果没有循证医学作为指导,对文献的利用只会

5、是自发、零乱、单一、孤立的,其结果相对不可靠,而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。（2区别:循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据,并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想,其目的是解决临床医疗实践中的难题,从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想,是解决问题的科学的思维方式;而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法,通过严谨的设计、测量和评价,研究患病群体病人,其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法,其应用的领域不仅限于循证医学,循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。循证医学和传统临床医学的区别。（1传

6、统临床医学检索文献不够系统和完全;而循证医学检索文献系统、完全,为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。（2传统的临床医学缺乏评价标准,评价证据不严格,偏倚多;而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别,分析它的真实性程度,进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值,最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践,使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。（3传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理,加上来自非系统观察的临床经验就可以判断患者预后、疗效及评价诊疗方法。这样指导临床决策的科学性有一定限制,实用性也不肯定;而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据,强调来自经系统研究得到的

7、最佳证据,这样指导临床决策的科学性强。（4传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法,提高医疗水平的能力不肯定。而循证医学是基于研究证据的临床实践,可以缩小不同地区临床实践的差异,从而不断提高整体医疗水平。经过专家筛选和评价的最佳最新证据来源:1、美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine2、循证医学杂志（Evidence-Based Medicine3、图书馆（Cochrane Library4、临床证据（Clinical Evidence。循证医学实践的方法（实践“五步曲”:1、确定拟弄清的临床问题;2、检索有关的医学文献;3、严格的文献评价;4、应

8、用最佳成果于临床决策;5、总结经验与评价能力。前景问题的四个基本成分:P病人和/或问题 I干预措施（包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等;C对比措施（与拟研究的干预措施进行对比的措施; O重要的临床结局。研究证据的分类:（1原始研究证据;（2二次研究证据:1、系统评价2、临床决策分析3、临床证据手册4、卫生技术评估5、临床实践指南。系统评价（SR的概念:系统评价是一种全新的文献综合评价临床研究方法,是针对某一临床具体问题,系统全面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,去粗取精,

9、去伪存真,得出综合可靠地结论。系统评价的方法:1、确立题目、制定系统评价计划书;2、检索文献; 3、选择文献;4、评价文献质量;5、收集数据;6、分析资料和报告结果;7、解释系统评价的结果;8、更新系统评价。系统评价的评价原则:（一系统评价的结果是否真实:1、是否根据随机对照试验进行的系统评价;2、在系统评价的“方法学”部分,是否描述了检索和评价临床研究质量的方法;3、不同研究的结果是否一致。（二系统评价的结果是否重要。（三系统评价的结果是否能应用于我的病人。Meta-分析的概念:Meta-分析师对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程,包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检

10、索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量,减少随即误差所致的差异,增大检验效能。Meta-分析又称荟萃分析。效应量:指临床上有意义或实际价值的观察指标改变量,观察指标若为分类变量资料,可采用的效应量有相对危险度（RR、比值比（OR、绝对危险度或率差（RD等。为什么要进行异质性检验:Meta-分析是多个研究效应量间的合并分析。如果研究间效应量不一致,相差过大,则不能做汇总分析。因此需要考察研究间效应量的异质性,进行异质性检验是Meta-分析前进行的必要工作。系统评价与Meta-分析结果的评价标准:1、系统评价与Meta-分析是否明确提出了敏感的临床问题。2、文献检索方

11、法是否详尽清楚。3、文献的纳入标准是否合适。4、是否对每个纳入研究的进行了真实性评价。5、纳入研究评价结果的可重复性如何。6、结果合并是否合适（Meta-分析。评价病因和危险因素研究结果真实性的原则:1、病因和危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法。2、试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致?是否采用了盲法?3、观察期是否足够长?结果是否包括了全部纳入的病例?4、病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理?5、危险因素和疾病之间有否剂量效应关系?6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律?7、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性?8、病因致病效应的生物学

12、依据是否充分?诊断性试验的评价标准:（1诊断性试验的真实性:1、是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准坐过独立的对比研究?2、该诊断性试验是否包括了适当的病谱。3、诊断性试验的检测结果,是否会影响到参考标准的实施?4、如将该试验应用于另一组病例,是否也具有同样的真实性?（2诊断性试验的重要性:1、是否通过该项诊断性试验,能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病?2、是否作了分层似然比的计算?（3诊断性试验的实用性:1、该实验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?2、我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率?3、检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理? RCT质量评价关键因素:1.在

13、被评价的RCT证据中,一定要注重其研究的样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法,是否采用了“隐匿”措施。2.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠,有否具体的纳入及排除标准,明确这些研究对象所患的疾病的代表性如何,弄清楚了这些则对于证据的真实性判断及其应用有一定的指导价值。3.注意试验开始时,组间的临床基线状况是否相对一致,可比性如何?有无显著性差异?例如样本例数在组间是否相等,性别与年龄分布以及病情和病程等等是否可比。4、干预措施（试验组与对照组是否明确,是否执行了盲法以及盲法类别是什么（如单盲、双盲或三盲等,药物的制剂、剂量、用药途径是否清楚。疗程的规定是否合理。这些对判断治疗性证据

14、的真实性,需要结合临床专业知识。5.注意组间的研究对象除接受试验措施之外,是否存在同时接受了其他治疗措施（含特异与非特异性治疗。6.试验观测的中间指标和终末指标是什么?7.入组试验研究对象的总例数,在最终试验的证据（结论中是否完全。8.分析证据的统计学方法是否正确和合理。原始治疗性证据的重要性评价:1.真正的阴性结果（证据。2.真实的尚有争议的结果（证据。3.真实有效地治疗证据。成本-效益分析:将不同的结果换算成流通货币的形式,用货币量作为共同的获利单位进行比较。效用:即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量的药

15、物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。证据:主要是指经过试验所得出的结论。系统评价:是一种全新的文献综合评价研究方法,是针对某一临床问题系统全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量何处,去粗存精,去伪存真,得出综合可靠地结论。ROC曲线:又称受试者工作曲线,以实验的敏感度（真阳性率为纵坐标,而以1-特异度（假阳性率为横坐标,依照连续分组测定的数据,分别计算SEN及SPN,按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。Meta-分析:又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程,包括提

16、出研究问题,制定纳入和排除的标准,检索相关研究,汇总基本信息,综合分析并报告结果。医疗保密:通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况,患者的所有个人资料均属保密内容,对患者隐私的保护并不是无限制的,绝对的。原始治疗性证据的真实性评价,一般要考虑哪些方面?答:1.分写是来自什么样的研究设计方案,是否有恰当的对照组。2.分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确。3.分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。4.分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何。5.资料收集、整理、统计分析是否合适,结果与结论是否真实和

17、可靠。Meta-分析的统计分析过程?1.效应量的统计描述:可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD。2.异质性检验: Q检验,异质性来源与处理。3.合并效应量估计与统计推断。4.敏感性分析。医疗保密的内容:患者的所有个人资料均属保密内容。医生应饱受患者隐私和秘密,即为患者保密。但由于医疗的特殊性,在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情,即对患者保密。医务人员不向患者讲真话,而采用“善意的谎言”,以保证诊治的效果,这在道德上是允许的,但应在得到监护人的知情同意后才能实施。影响预后研究质量的因素:1.集中性偏倚（又称就诊偏倚,控制措施有:随机化,限制,配对,分层,多因素分析。2.迁移性

18、偏倚（又称撤离偏倚。病人退出研究或移动到别的队列,都与预后有关。3.测量性偏倚,如果概念模糊,没有明确的判断标准,就容易出错,影响研究结果。病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性:流行病学的宏观证据作出决策,临床医疗实践的观察作出决策,医疗决策应注重社会效益。决策树分析的步骤:第一步,明确决策问题,确定备选决策方案。第二步,用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局,通过决策结、机会结直至结局结的连结,展示事件的客观顺序。第三步,明确各种结局可能出现的概率。第四步,对最终临床结局用是以的效用值赋值。第五步,计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY期望值,从各种备选方案的比较中,选择

19、期望值最高的备选方案为最佳决策方案。第六步,应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时,我们主要从哪几个方面考虑?一,文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。二,估计不良反应对我经治的病人的影响。三,了解病人的医院和希望解决的问题。四,选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法。系统评价与叙述性文献综述的区别:特征:研究的问题;原始文献来源;检索方法;原始文件的选择;原始文献的评价;结果的综合;结论的推断;结果的更新。叙述性文献综述:涉及的范畴常较管风范;常未说明、不全面;常未说明;常未说明、有潜在偏倚;评价方法不统一或未评价;多采用定性方法;优势遵循研究

20、依据,较主观;未定期更新。常集中于某一临床问题;明确,常为多渠道;有明确的检索策略;有明确的选择标准;有严格的评价方法;多采用定量方法;多遵循研究依据,较客观;定期根据新试验进行更新。临床问题的类型（1背景问题:关于疾病一般知识的问题,主要由询证医学初学实践者提出。提出问题涉及的知识除基础医学外,还有人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等诸多方面。（2前景问题:往往是医学的前沿问题,是关于疾病最新治疗学、实验诊断学和当前关于病因知识的问题,这些问题是循证医学的核心问题。原始研究证据:是直接以人群,即病人和（或健康人为研究对象,进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究资料,经

21、统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。二次研究证据:是在全面收集针对某一问题的所有原始证据的基础上,应用科学的标准,经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。是指针对某一特定临床问题,系统全面的收集全世界所有已经发布或尚未发表的相关研究,采用统一的文献评价原则和方法,筛选出符合质量标准的文章,进行合并分析,尽可能的减少偏倚,得到综合、可靠的结论。可分为定性和定量两种。Meta分析:又称荟萃分析,是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。是对文献的量化综述,是以同一课题的多项独立研究的结果为研究对象,在严格设计

22、的基础上,运用适当的统计学方法对多个研究成果进行系统、客观、定量的综合分析。病因学:研究病因作用于人体,在内外环境综合影响下,导致人体发病及其发病机制的科学。危险因素:又称致病因素,是指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素,但尚未充分证据能阐明其致病效应。然而,当这些因素存在时或被消除后,其相关的疾病发生率会相应的增高或下降。药物不良反应ADR:一般是指在正常用量和用法的情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。相对危险度RR:病因暴露组的发病率与未暴露组的发病率的比值,或治疗组不良反应的发生率与非治疗组不良反应的发生率的比值。比值

23、比OR:病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。致成危害需要的人数NNH:导致一例病例的发生所需要暴露在该可疑危险的因素中易感个体的人数。需要治疗的患者数NNT:为了预防一例不良结果事件而需要治疗的病例数。金标准:即标准方法,是指公认的诊断某病最可靠的标准方法,它能够正确地讲研究对象区分为“有病”和“无病”,是新的诊断性试验的参照标准。灵敏度SE、真阳性率:是指将实际有病的人正确的判断为患者的能力。特异度SP、真阴性率:是指将实际未患某病的人真确的判断为非患者的能力。假阴性率FNR、漏诊率:是指实际有病者而被判定为非病者的百分率。假阳性率FPR、误诊率:是指实际无病

24、者而被判定为有病者的百分率。约登指数、正确诊断指数:是指灵敏度和特异度之和减去1,是综合评价真实性的指标。似然比LR :（1阳性似然比:经金标准确诊的患某病组中试验阳性者所占的比率（真阳性率与经金标准确诊未患某病者中试验阳性者所占的比率（假阳性率的比值。（2阴性似然比:经金标准确诊的患某病组中试验阴性者所占的比率（假阴性率与经金标准确诊未患某病者中试验阴性者所占的比率（真阴性率的比值。预测值、诊断价值:表示试验能做出正确判断的概率,也表示试验结果的实际临床意义。（1阳性预测值PPV:是指试验为阳性者真正患有该病的可能性。（2阴性预测值NPV:是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。ROC曲线、

25、受试者工作曲线:用试验的灵敏度（真阳性率为纵坐标、以1-特异度（假阳性率为横坐标作图,所获得的不同曲线能较清晰的表示灵敏度与特异度之间的相互关系,从而能为正常值的确定迅速提供直观的印象,这种曲线称。双盲法:研究者和患者都不知道患者接受的是治疗药还是对照药。沾染:当对照组额外接受了实验组的治疗措施或其他有利的治疗,人为的夸大了对照组的疗效,称为。意向治疗分析ITT:是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者,不管是否最终接受分配给患者的治疗方案。完成治疗分析PPT:是确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。危险度:表示某一个给定结果的频数分布。危险度是概率,波动于01.0.疾

26、病预后:指疾病发生后,对疾病未来发展的病程和结局（痊愈、复发、恶化、致残、并发症和死亡等的预测,预后研究的主要内容是探讨疾病的各种结局、影响因素及发生概率。零点:被观察疾病的起始时间,比如首次出现某种症状的时间、第一次确诊的时间效用值:是一种表述疾病或健康结局相对优劣的数量化指标。循证医学临床实践的条件:1、医生:执行主体。2、患者:服务主体。3、最佳证据:主要武器,是解决患者临床问题的手段。4、医疗环境:必要平台。循证医学实践的方法、步骤:1确定应解决的临床重要问 2检索有关医学文献3严格评价文献 4应用最佳证据指导临床决策 5总结经验与评价能力临床实践问题的来源:1病史和体格检查:怎样恰当

27、的采集和解释病史及体格检查的发现。2查找病因:怎样识别疾病的原因（包括医源性3分析临床表现:疾病的临床表现的频度和时间怎样?怎样应用这些知识对患者分类归纳。4鉴别诊断:怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因。5诊断性试验:怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定和排斥某种诊断。6预后估计:怎样估计患者可能的病程、预测可能发生的并发症或结局。7治疗效果:怎样为患者选择利大于害并且价有所值的治疗方法。8预防措施:怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病。构建临床循证问题的模式:PICO模式:P（Population特定

28、的患病人群;I（intervention干预;C（comparator对照组或另一种可用于比较的干预措施;O（outcome结局。循证医学证据资源类型:4S模型:证据系统（system、证据摘要（synopses、系统评价（syntheses、原始研究（studies+总结（summaries=5S模型选择或评估信息资源的标准:1循证方法的严谨性2内容的全面性和特异性 3易用性4可及性获取证据的基本步骤:确定临床问题及类型;按照PICO原则构建问题;选择合适数据库;重新选择合适数据库;制定检索词和检索策略;重新制定检索记号和检索策略;评价总结研究证据;总结研究证据;应用研究证据。医学统计工作的

29、基本步骤:统计设计、收集资料、整理资料、分析资料。假设检验的步骤:1建立检验假设,确定检验水平2选择检验方法,计算检验统计量3确定P值,做出统计推断。阅读医学文献的方法:（1要明确阅读的目的（2要具有较高的医学文献检索技巧（3选择性阅读医学文献:1、阅读文章的题目,看是否与阅读目的相关2、快速浏览文献摘要部分,决定是否需要进一步精读3、精读文章正文,按照证据评价要求提取资料4、重视文章方法学部分5、慎重使用文献的结果。临床研究证据评价的基本要素:1内在真实性:指研究结果能够多大程度上反映真实的情况,是研究证据评价的核心。2临床重要性:指研究结果的实际临床应用价值。3外在实用性:指研究结果外推到其他人群的能力,是从一般到个别的过程。临床研究证据评价的基本内容:研究目的、研究设计、研究对象、组间可比性、测量指标、结果表达、卫生经济、数据分析、研究环境、研究结论。进行诊断性试验必须具备的内容包括:（1有明确的金标准（2有正确选择的研究对象（3进行试验结果与金标准的对比。研究方法的论证强度:设计类型及论证强度:随机对照试验+;队列研究+;病例对照研究+;横断