高危儿保健干预方案之欧阳体创编Word文档下载推荐.docx

1、高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖；新生儿期严重感染性疾病（如化脓性脑膜炎、败血症等）；患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）；母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等。对常规保健的婴幼儿进行体检（包括体格生长发育、营养状况、神经系统及心理行为发育、听力及视力发育等）筛选出发育落后或异常的高危儿进行干预治疗。1. 2随访监测的频率和内容生后半年内每个月随诊一次; 半年后每两个月随诊一次; 一岁后每三个月随诊一次。每次随访了解喂养及饮食、生活习惯、两次体检之间患病及过敏史等情况。监测中严密观察体格及神经系统发育进程，测量

2、体重、身长（高）、头围，进行发育神经学检查（儿心量表），必要时行贝利或盖泽尔测试，生后34个月开始定期行血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等检查。发育落后或检查异常者行相应进一步检查和治疗（见后），必要时转诊。对有听力损伤高危因素的婴幼儿，定期行听力筛查，适时行听力诊断试验，异常者转诊。具有眼病高危因素的新生儿，应当在出生后尽早进行检查，必要时转诊。2体格生长发育监测2.1体格生长评价指标体重/年龄、身长（身高）/年龄、头围/年龄、体重/身长（身高）和体质指数（BMI）/年龄。2. 2 评价方法2. 2. 1数据表法2. 2. 1. 1离差法（标准差法）以中位数（M）为基值加减标准差（SD）

3、来评价体格生长，可采用五等级划分法和三等级划分法（表1）。表1 等级划分法等级M+2SD五等级下中下中中上上三等级2. 2. 1. 2 百分位数法将参照人群的第50百分位数（P50）为基准值，第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差，第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差。2. 2. 2曲线图法以年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离的现象。描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重、身长（身高）、头围测量值或BMI值为

4、点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高）、头围、BMI 在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（身高）、头围、BMI的描绘点连线即获得体重、身长（身高）、头围、BMI生长轨迹或趋势。2. 3 评价内容2. 3. 1生长水平：指个体在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平（表2）。2. 3. 2匀称度：包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系（表2）。表2 生长水平和匀称度的评价指标测量值评价百分位法标准差法体重/年龄P3M-2SD低体重身长（身高）/年龄生长迟缓体重/身长（身高）消瘦P85P97超重P97M+

5、2SD肥胖头围/年龄过小M+2SD过大2. 3. 3生长速度：将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。（1）正常增长：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。（2）增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢（增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准）、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数）。（3）增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）。3营养状况监

6、测3. 1喂养史的评价主要包括母乳/人工喂养的评价和食物添加的评价，后者还包括食物添加时间、品种、量、进食餐数及量、膳食调查/分析。了解婴幼儿食物是否符合平衡、适量、多样化的原则，总摄入量是否控制在合乎生理需要的范围。3. 2喂养行为的评价包括婴幼儿食物的制备行为、家长的喂养行为、儿童的进食行为和喂养环境。了解家长是否存在放任型、强迫型等不当喂养行为，孩子是否存在进食过少、进食过多、进食不当、进食技能缺陷等进食行为问题。3. 3实验室评价主要指营养状况方面的检查，包括血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等，贫血或血常规异常者行相关原因检测。发育明显落后者可行甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1（I

7、GF-1）、生长激素激发试验、串联质谱、骨龄、甲状腺B超、头部MR等检查，伴神经系统发育落后者可行染色体及Array基因检查。反复感染者可行免疫功能、过敏原、遗传代谢等检查。4 神经系统发育监测4. 1神经系统发育评定的要点包括询问和观察: 1） 询问婴儿出生前、出生时、新生儿期的高危因素, 判断可能造成的损害; 2） 询问婴儿发育性疾病家族史、新生儿期治疗的过程及后期的干预、对婴儿的养育方式等; 3）询问婴儿大运动和精细运动发育史, 判断其发育的年龄阶段和发育趋势（ 发育的速度和质量） ; 4） 询问婴儿的发音、在家庭活动中对语言的理解和表达能力,对周围环境和人的反应能力, 初步了解其智能、

8、认知等方面的发育水平; 5） 观察婴儿的自发活动: 小婴儿在仰卧位和俯卧位观察其上下肢有无自发活动, 活动的质和量, 两侧是否对称; 较大婴儿观察婴儿移动的方式, 平衡能力, 持久性, 两侧是否对称, 有无异常姿势, 是否需要辅助; 6） 观察婴儿双手的抓握能力。是否可以主动抓握, 抓握的方式, 两手有无协调动作, 有无异常姿势; 7） 设定不同的场景, 使婴儿进行各种活动, 诱导其体位变换和操作各种物品, 在活动中观察婴儿的运动模式和姿势。4. 2神经系统发育障碍的早期识别4. 2. 1新生儿期的症状和体征新生儿期脑损伤的早期识别主要通过观察其意识及精神状态、非功能性运动模式。1） 兴奋性增

9、高: 患儿表现为易激惹、频繁惊跳、烦躁、尖叫性啼哭、肢体及下颌颤动; 2）抑制状态: 患儿对外界反应迟钝、嗜睡、肢体自发动作减少甚至消失; 3） 惊厥发作:是新生儿期中枢神经系统受损的常见症状。其发生频率约占活产儿5/ 1 000。随脑损伤程度的不同, 表现形式多样, 需仔细观察。4. 2. 2婴儿期的早期表现一般指患儿在生后6 个月内或9 个月前表现出来的症状、体征。4. 2. 2. 1 脑损伤症状1） 过度惊跳反应: 表现为对声响或体位改变很敏感, 易被惊吓; 2） 睡眠障碍: 3 个月内易哭叫, 睡眠少或过分安静; 3） 喂养困难: 表现为吸吮和吞咽困难, 难以进食, 易呛奶, 体重不增

10、; 4）护理困难:全身紧张, 换尿垫时双腿难以分开, 洗澡时双手难以打开; 5） 视听交互和追踪能力差:对外界反应迟钝, 不认人, 不会笑, 追视差。易被误认为视觉有问题。4. 2. 2.2 脑损伤体征 1） 4 月龄时仍竖头不稳; 2）生后4 个月仍拇指内收, 手握拳, 没有手-口动作, 双手很少能到躯干中线位; 3） 肌肉松软无力, 主动运动少; 生后3 个月, 双下肢仍无支撑动作; 4） 身体发硬, 头喜向后仰, 双下肢硬性伸展; 5） 生后5 个月仍不能用手主动抓物。4. 2. 2.3 原始反射减弱或延缓消失1） 拥抱反射（ Moro reflex） :是婴儿早期应用最广泛的原始反射检

11、查之一。正常出现时期是新生儿生后至6 个月; 3个月内缺失或6 个月后存在, 均属异常。2） 足抓握反射（ plantar grasp reflex ） :正常持续时间是从出生到6 个月。在1 4 个月表现出显著的反应, 6 月龄以后足抓握反射的反应强度逐渐降低, 到1 岁左右,随着脚底对体重的支撑而消失。在婴儿早期, 足抓握反射阴性或减少高度提示神经系统异常。发育障碍的婴儿9 月龄以后仍出现高的反应强度。3） 非对称性紧张性颈反射（ asymmetrical tonic neck reflex,ATNR） : 正常儿存在此反射时间为生后1 4 个月。此反射过早消失可能表示有脑性瘫或其他原因的

12、肌张力不全; 持续存在或反射增强见于锥体束或锥体外系病变, 是脑损伤所致严重发育障碍常见的体征。4） 手握持反射（ palmar g rasp reflex ） :正常婴儿出生后即可引出此反射, 6 个月消失。该反射持续存在见于核黄疸后遗症、痉挛型脑性瘫等肌张力增高的脑损伤综合征; 减弱或消失可见于弛缓型脑性瘫, 重度脑损伤。5） 躯干侧弯反射（ Galant reflex ） : 正常儿出生时可引出, 6个月后消失。如此反射持续时间延长, 可提示脑损伤所至发育障碍可能。4. 2. 2.4 姿势反应异常对姿势的控制主要由中枢神经系统和周围神经系统共同参与, 姿势的保持需要有正常的肌张力、肌力及

13、运动功能。异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。对高危儿的躯干和四肢进行静止状态和动态变化时应答及自主动作的评定, 可识别发育障碍的存在。常见的姿势异常有: 1） 2 个月, 将患儿放置在俯卧位时, 四肢屈曲在躯干下, 臀部高于头部; 2） 仰卧时头背屈、下肢硬性伸直, 上肢屈曲肩后伸, 严重时呈角弓反张样姿势; 3） 拉起时头后仰、下肢伸直, 足跖屈,不经坐的姿势直接拉成直立位; 4） 四肢肌张力低下,仰卧时四肢呈青蛙仰卧位; 5） 3 个月, 扶腋下站立时, 足尖着地或双下肢交叉; 或下肢不支撑。4. 2. 2.5 肌张力异常高危儿发育障碍可出现肌张力的改变。表现为肌张力过高或过低。可

14、通过关节活动范围和肌张力检查法来判断。上肢肌张力可通过围巾征、上肢牵拉反应来评定; 下肢肌张力可通过腘窝角、内收肌角、足背屈角等来评定。4. 2. 3 功能影像学检查4. 2. 3.1诱发电位检查视觉诱发电位检查 （visualevokedpotential, VEP）可以反映视觉神经传导通路的髓鞘化程度, 视觉皮层的成熟度等相关中枢神经的功能状态。脑干听觉诱发电位（brainstem auditoryevoked potential, BAEP）是一种客观检查蜗后神经和脑干功能及听觉皮层神经传导通路的方法。4. 2. 3.2脑电图检查通过脑电图检查（ 节律、电压、波形、频率等） 可以评价患儿

15、脑细胞电生理活动的成熟度是否与月龄相符, 是否合并癫痫或合并癫痫的风险。4. 2. 3.3 影像学检查头颅CT 或MRI 可以通过对颅内结构、脑整体影像背景的显示, 来对脑发育或脑损伤的程度进行评价。头围过小或过大、前囟过大、神经系统发育落后等可行此检查。5心理行为发育监测5. 1心理行为发育评价使用全国标准化的儿童发育量表（如新生儿20项行为神经评分法（NBNA）、DDST、Bayley、Gesell等）以及儿童心理行为发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育的监测评估，筛选出心理行为发育异常儿童进行进一步诊断和干预。对诊断为神经系统发育障碍或脑损伤的儿童转诊至神经康复科进一步治疗。5. 2

16、心理行为发育问题包括（1）一般心理行为发育问题：不适当的吸吮行为、咬指（趾）甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。（2）常见心理行为发育障碍：精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。儿童心理障碍还包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、神经性厌食症、贪食症等，遇到此类儿童应当及时转诊至精神专科门诊或专科医院。5. 3 语言发育评价 除DDST等发育量表外，行中文早期语言与沟通发展量表（CCDI）（普通话

17、版或粤语版）评测，发育落后或异常者进行早期干预治疗。6听力及视力发育监测6. 1听力发育异常高危因素包括：耳聋家族史；近亲结婚；孕期感染史（风疹病毒、流感病毒、弓形虫感染等）；母孕期前有梅毒病史；新生儿头颈部或其他身体部位的畸形；出生体重1500g；严重黄疸；宫内窘迫或生后窒息、产伤；新生儿期听力筛查未通过；睡眠过分安静，不怕吵闹；语言水平落后于同龄儿童；传染病史：脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等病史；反复发作的中耳炎；曾用过耳毒性药物（庆大霉素、链霉素、卡那霉素以及抗疟疾药物）；有头部外伤史。6. 2听力发育评价与监测新生儿期听力筛查后，进入06岁儿童保健系统管理，在健康检查的同时进行耳及听力

18、保健，其中6、12、24和36月龄为听力筛查的重点年龄。必要时行听力诊断试验，异常者由耳鼻喉科医师进一步治疗。6. 3 视力发育异常的高危因素新生儿重症监护病房住院超过7天并有连续吸氧（高浓度）史；临床上存在遗传性眼病家族史或怀疑有与眼病有关的综合征，例如先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等；巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）等引起的宫内感染；颅面形态畸形、大面积颜面血管瘤，或者哭闹时眼球外凸；出生难产、器械助产；眼部持续流泪、有大量分泌物。6. 4 视力发育评价与监测出生体重2000g的早产儿和低出生体重儿，应当在生后46周或矫正胎龄3

19、2周进行首次眼底病变筛查。满月访视时进行光照反应检查，以发现眼部结构异常；3月龄婴儿进行瞬目反射检查和红球试验，以评估婴儿的近距离视力和注视能力；6月龄婴儿进行视物行为观察和眼位检查（角膜映光加遮盖试验），13岁儿童进行眼球运动检查，以评估儿童有无视力障碍和眼位异常。对4岁及以上儿童增加视力检查。（二）早期综合发展体系通过以上评价和监测体系，筛选出需进一步干预的儿童。根据婴幼儿体格和神经发育的规律，通过多种项目的治疗和训练，促进身体和正常功能的发育，抑制或纠正发育中出现的偏异，使婴幼儿身心健康成长。1 儿童营养性疾病干预通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理

20、，及时矫正其营养偏离。1.1蛋白质-能量营养不良1. 1. 1 分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦（见表3）。表3 蛋白质-能量营养不良评估及分类测量值标准差法M-3SDM-2SD中度低体重M-3SD重度低体重中度生长迟缓重度生长迟缓中度消瘦重度消瘦1. 1. 2 病因（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。 （2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育

21、的其他慢性疾病。1. 1. 3 干预1. 1. 3. 1喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童调理脾胃，提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。1. 1. 3. 2 随访每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。1. 1. 3. 3治愈 一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）M2SD。1. 1. 4预防（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。（2）及时分析病史，询问儿童

22、生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。1. 2 营养性缺铁性贫血1. 2. 1评估及分度1. 2. 1. 1评估指标1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄6岁 110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积（MCV） 80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310 g/L。3）血清铁蛋白等铁代谢检查以

23、明确诊断，血红蛋白分析、地中海贫血基因检测以鉴别诊断。1. 2. 1. 1贫血程度判断Hb值90109g/L为轻度，6089 g/L为中度， 60 g/L为重度。1. 2. 2 病因（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。1. 2. 3 干预1. 2. 3. 1铁剂治疗（1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁12 mg/kg，餐间服用，分23次口服，每

24、日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法补充元素铁12 mg（kg次），每周l2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。（2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。（3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升1020 g/L及以上。1. 2. 3. 2

25、其他治疗（1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。（2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。1. 2. 3. 3 随访轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。1.2. 3. 4治愈 治疗满疗程后Hb值达正常。1.2. 4 预防（1）饮食调整及铁剂补充婴儿：早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。幼儿：注意食物的均衡和

26、营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯，指导家长改变不当喂养行为。（2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。1. 3 维生素D缺乏性佝偻病1. 3. 1评估与分期（1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-（OH）D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。（2）活动期 1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O

27、型腿、X形腿等。2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-（OH）D显著降低。3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。（3）恢复期 1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-（OH）D逐渐恢复正常。长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘2 mm。（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。1. 3. 2病因（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。（3