欧洲卒中促进会卒中治疗指南最新版Word格式.docx

1、中级水平的证据a 小样本的随机试验b 大样本RCT试验事先未做说明次级终点（事件）研究III级低水平证据a 前瞻性病例自身对照或历史对照研究b 大样本RCT的 Post hoc分析IV级未确定的证据级别a 小样本非对照的病例研究b 缺乏证据，但被普遍接受的观点卒中治疗的组织: 教育、治疗安排、卒中单元和康复急性卒中是世界范围内致残和致死的主要因素之一。在工业化国家卒中是继心血管疾病之后位列最常见死亡原因的第二或第三位。在欧洲，死亡率（未经分类整理）可波动于63.5/100,000 （男性, 瑞典,1992）到273.4/100,000 （女性,俄国, 1991）之间。欧洲东部及西部国家差别如此

2、之大已经得到关注Stegmayr等, 2000，认为其原因可能是危险因素的不同，比如东部国家高血压的水平更高一些造成了较为严重的卒中Brainin等,2000。即使是在西欧，区域之间也存在显著差异Wolfe等, 2000。卒中作为最重要的致病及长期残障因素，给欧洲造成了巨大的经济负担。一些欧洲国家曾计算了从首次卒中到死亡需要的平均花费Kaste等, 1998，瑞典大约79,000 EUR Asplund等, 1993。过去的几十年中，逐渐认识到急性卒中是一种医疗急症，急性、急性后期和康复治疗分别在专门的病房中进行，而急性缺血性卒中的血管再通治疗已被证明有效。在许多欧洲国家，建立包括急性期卒中单

3、元、急性后期治疗、康复以及社区医疗在内的连贯网络已经成为标准的治疗方法。出现了许多医疗体系，有以急性期治疗为主的卒中医疗单元（如澳大利亚和德国）Weimar等, 2002a; Brainin and Steiner 2003，也有以综合治疗为主并包括康复在内的卒中单元（英国或斯堪的纳维亚）Jorgensen等, 1995; Kalra, 1995;Indredavik等, 1997。过去几年已发表了一些欧洲指南及治疗性建议，包括来自全欧洲共识会议（Pan European Consensus Meeting）的卒中治疗报告 Aboderin等, 1996, 欧洲Ad Hoc共识小组（Ad Ho

4、c Consensus Group1996, 1997）及欧洲神经病学联盟专门小组所写的有关急性卒中治疗报告， Brainin等, 1997, 2000;Thomassen等, 研究正在进行中, 以及EUSI的报告 European Stroke Initiative, 2000. 由美国卒中协会制定的北美指南及治疗建议主要针对急性期治疗Adams等, 1994, 2003、颈动脉外科手术治疗Biller等,1998、短暂性脑缺血发作的治疗Feinberg等, 1994和卒中一级预防Goldsein等，2001。更早的治疗建议主要由WHO提出 WHO卒中专门小组及其他脑血管病小组, 1989。

5、教育许多患者及其家属并不了解卒中的症状，也未意识到卒中需要立即治疗。其原因包括病人本身或家属对卒中认识不足，不愿意立即就医，医务人员诊断错误和医务人员或家庭医生没有将卒中作为急症来治疗Becker等, 2001; Yoon and Byles, 2002; Evenson等,2000。这些都说明必须进行继续教育。公众教育的目的是鼓励并使得普通人能立刻识别卒中症状，并意识到这一情况需要紧急治疗，能应用急诊运送服务，立即到达有足够的脑血管病治疗相关设备的医疗机构。如果发病后首先联系一般的医生可能延误或妨碍早期开始充分的治疗Evenson等, 2000。教育应该针对有卒中危险的患者及他们的家属、照料

6、者或同事、雇主 Wein等, 2000。公众医学教育最主要的目的之一就是应教给公众卒中的症状和体征。医务人员最初误诊是个重要问题。急救车工作人员所犯的假阳性错误可达50，甚至在受过专业训练的急救人员中错误率也可达25 Kothari等, 1997.如果通过充分的训练，这一错误是可以减少的 Kothari等, 1997。内科医生也需要在识别急性卒中的症状和体征上进行训练，并能认识到立即送往有充足相关设备医院是十分必要的。医务人员必须接受训练以识别缺血性卒中的急性期表现，并能够处理卒中早期并发症。训练应该包括能够进行内科检查，重点是意识水平、局灶性力弱表现、痫性活动的判断，失语的检查及其他主要认知

7、功能异常的识别。所有参与卒中生存链的人员应充分理解时间就是大脑的概念。病人到达医院后不允许浪费时间，应该有院内延迟的书面标准，尤其是在接诊急性卒中患者的医院。尽管这一路径没有证明有效Kwan and Sandercock,2003，但能够防止院内延迟。治疗安排卒中是内科急症，有时候是外科急症。急性卒中的成功治疗开始于公众和医疗专业人员能够认识到卒中是急症，就象急性心肌梗死（MI）和外伤一样。大多数卒中患者因为没有及时到达医院而得到充分的治疗Barber等,2001。将急性卒中作为急症治疗，其成功依赖于4步： （1） 快速识别并对卒中的预警体征有所反应, （2）立即应用急诊医疗体系（EMS）,（

8、3）优先转运并通知接收医院，（4）医院内快速准确的诊断和治疗。没有识别卒中的症状而是咨询初级保健医师将延误卒中发病至到达医院之间的时间。Ferro等, 1994; Wester等, 1999;Derex等, 2002; Harraf等, 2002.一旦怀疑出现卒中的症状，患者或其代理人应该给EMS打电话。急救车运送将减少从卒中发病到到达医院的时间（III级证据）。直升飞机在医院间转运病人的过程中起着越来越重要的作用，应该提倡应用 Thomas等, 2002。EMS应该具备一套电子化的有效问讯流程，能够根据患者或代理人的电话描述对卒中进行诊断 Porteous等,1999; Camerlingo

9、等, 2001。患者出现卒中症状不足3小时者EMS应优先给予评估或转运。EMS急救车工作人员应能识别卒中的症状和体征 Kothari等, 1997 并知道提供正确措施帮助需要急诊治疗的患者包括意识障碍、癫痫、呕吐、血流动力学不稳或存在其他早期并发症或合并症。如果一位全科医师或其他医生接到可疑卒中患者的电话或咨询，他她应能建议或安排急诊转运，最好通过EMS,到达就近的具备组织化急性卒中医疗或卒中单元医院的急诊室。EMS就救护车工作人员应通知卒中单元的医务人员，他们很快将运送来一位卒中患者并描述临床状态。急诊室医师能对卒中患者进行最初评定。事实上，急诊室医师能正确诊断大约90的卒中患者 Ferro

10、等, 1998。蛛网膜下腔出血的患者应该急诊送往有神经外科治疗、神经介入放射治疗和重症监护治疗的医院。建议1 卒中患者应该在卒中单元中治疗（I级证据）.所以，可疑卒中患者应该立即被送到最近的具有卒中单元的医疗中心，或者虽然没有卒中单元但能提供组织化急性卒中医疗的医院。2 一旦怀疑出现卒中症状，患者或其代理人应电话通知EMS或其他相似的系统（III级证据）。3 蛛网膜下腔出血的患者应急诊运送到能进行神经外科治疗、神经介入放射治疗和神经重症监护治疗的中心（I级证据）。卒中单元卒中治疗应该在卒中单元中进行。一项由卒中单元试验协作组的meta分析显示Stroke Unit Trialists Coll

11、aboration, 2002卒中单元能比普通病房减少18的死亡率，减少残疾及需要专门机构护理的机会（I）。有肯定疗效的项目包括所有死因引起的死亡率下降3需要治疗人数（NNT） 33,需要护理治疗的下降3，而功能独立的患者上升了6（NNT 16）。所有类型的卒中患者均能从卒中单元的治疗与康复中获益：包括男性和女性，年轻人和老年人，以及轻、中、重度的卒中患者。卒中单元由医院一个病房或一个病房的一部分组成，专门或几乎全部收治卒中患者。调查显示欧洲存在各种类型的卒中单元形式Brainin等,2000。大多数卒中单元提供协调的多学科治疗，该多学科小组的核心成分是：医生治疗、护理、心理治疗、作业治疗、语

12、言治疗和社会工作。多学科小组应该包括一名对卒中治疗有兴趣的专家在内，按照协调的组织方式进行相互协作（通过定期开会来计划患者的治疗），并定期进行人员教育和训练。经典的卒中单元试验治疗包括Langhorne等, 2002: （a）评估医疗评估和诊断包括计算机断层扫描（CT）,所需要的护理和治疗项目的早期评估; （b）早期治疗方案早期活动、防治并发症、治疗低氧血症、高血糖、发热和脱水；（c）实施康复方案（协调多学科小组治疗、出院后需要的早期评价）。卒中单元分为下述几类：（1）急性卒中单元，收治急性期病人，治疗通常持续数天但多不超过一周；（2）综合卒中单元，收治急性期病人，给予治疗及康复，如果需要可持

13、续数周；（3）康复卒中单元，收治发病1到2周的患者，给予治疗及康复数周，必要时数月；（4）移动的卒中小组，给不同病房的卒中患者提供治疗。这种小组通常由没有卒中单元的医院建立。上述几种形式中，仅仅综合卒中单元和康复卒中单元证明能有效降低死亡率和致残率Stroke Unit Trialists Collaboration, 2002。卒中单元必须足够大，使患者在整个住院期间均可得到多学科专业医师的治疗。实际上，卒中单元的治疗要么通过一个综合的单元（小医院）完成，要么通过急性单元和康复单元的合作完成（大医院）。进一步作出最有效卒中单元的类型和大小的建议仍需要更多证据（表2）。表2.卒中治疗要求治疗急

14、性卒中患者的卒中中心要达到的最低标准1 24小时内完成CT扫描2 确立卒中治疗指南和操作规程3 神经科医生、内科医生和康复医师密切协调与合作4 经过专业训练的护士人员5 早期进行多学科康复治疗，包括语言治疗、职业治疗和物理治疗6 建立康复网络来提供持续的治疗7 24小时内完成神经超声检查（颅外血管的彩色超声检查）8 心电图9 实验室检查 （包括凝血指标）10 监测血压、心电图、血氧饱和度、血糖、体温推荐设备1 磁共振/磁共振血管成像2 弥散和灌注MR3 CTA4 心电图 （经食道）5 脑血管造影6 经颅多普勒超声7 专业的神经放射、神经外科和血管外科会诊1 卒中患者应在卒中单元治疗 （I级证据

15、）。2 卒中单元应该能提供协调的多学科医疗，包括医疗、护理及其他卒中相关的专业医疗 （I级证据）。急诊治疗急性卒中患者的治疗时间窗是很窄的，所以要求各项急性期治疗同时进行。例如神经科查体和主要生命体征评估以及稳定生命体征可同时进行。在确定卒中亚型前就应选择实施某种特殊的治疗。时间是非常重要的因素，尤其是卒中后数分钟到最初几小时内。急性卒中患者，即使是症状轻微者，也必须当作紧急医疗对象来处理Brott等, 1994; Brott and Reed, 1989; Adams等, 1994。患者运送至急诊室，医生必需将其作为有生命和残障危险的特殊患者优先进行检查。虽然只有少数卒中患者存在即刻生命危险

16、，但是许多患者有基础疾病。能提示后期并发症的情况必须进行早期检查，如有占位效应的梗死或出血、卒中复发、一些内科疾病如高血压危象、合并心肌梗死、吸入性肺炎和肾功能衰竭等。而且，根据内科和神经科检查以及熟练阅读CT、MRI片对估计早期复发的危险度是非常重要的。初期检查包括观察呼吸、肺功能、并发心脏疾病，检查血压和心率，应用红外线脉搏血氧检测器检查动脉血氧饱和度。同时，采集血样检查临床生化、凝血象、血常规，并开通静脉通路。临床生化结果出来之前给予标准电解质溶液。 急诊室护士和其他人员完成上述检查后，神经科医生进行神经科检查。如果情况允许认真进行有关动脉粥样硬化和心脏疾病相关危险因素的病史询问。在年轻

17、人尤其注意有无吸毒、口服避孕药、感染、外伤或偏头痛等重要线索 （表3）。表 3. 急性卒中急诊诊断检查1 CT2 心电图和胸片3 临床生化全血计数和血小板计数、凝血酶原时间INR、PTT血浆电解质、血糖CRP、血沉如果怀疑低氧血症可行动脉血气分析肝肾生化分析4 脉搏血氧测定5 腰穿（只有当CT阴性、CT不确定和临床怀疑蛛网膜下腔出血时）6 二维和经颅超声7 脑电图18 MRI1和MRA1/CTA19 弥散和加权MR110 超声心动图 （经胸和食道）*PTT = 部分凝血酶原时间; CRP = C-反应蛋白。1 选择部分病例诊断性影像学检查头颅CT已广泛应用，不仅能可靠区分出血、缺血及蛛网膜下腔

18、出血，还能排除其他脑病。缺血的早期征象最早在卒中后2小时就能出现CT表现，但看出这些表现难度较大，即使受过训练的人员也会感到困难，更不用说初学者。早期梗死征象包括脑沟变浅、基底节肿胀、大脑中动脉（MCA）高信号征。大面积梗死早期出现中线移位是卒中严重事件，继发出血和大面积水肿的可能性很大，应在短期内复查影像。CT可在发病后立即确定实质内出血，不论是高血压患者的深部脑组织出血，还是无高血压或未充分治疗的高血压患者以及淀粉样血管病患者位于不典型区域的血肿。幕下出血或小脑梗死的诊断同幕上病变，但小灶出血或梗死尤其是脑干内的病灶则很容易被忽略。另外CT能发现大部分蛛网膜下腔出血患者脑内的血液。有时候继

19、发于缺血事件的出血如血肿位于某一血管支配区而且界限清楚，可能会被误认为原发性出血，MRI可早期鉴别。大约4050的脑出血容易在发病后6到12小时内扩大而无临床症状加重，所以早期复查CT很有必要。CT血管成像（CTA）是获得颅内外动脉是否开放情况的可靠工具，是临床实践中诊断性检查的重要方法 Schellinger等, 2003。MRI是一种敏感性更强、在有卒中单元专家的医院内应用越来越多的标准方法，现代MRI技术如T2加权成像克服了以往对脑出血敏感性较低的缺点，甚至比CT扫描更为敏感。弥散加权MRI成像对早期发现脑组织损伤十分敏感，与灌注加权联合应用可帮助选择早期溶栓患者。事实上现在的概念提示存

20、在显著灌注弥散不匹配的患者可能通过中心坏死区周围缺血半暗带的恢复而受益，而弥散和灌注区域重叠的患者治疗的获益风险比值就很小。这些MR技术虽然未能广泛应用，但确实很有希望成为将来的常规方法。MR血管造影（MRA）能被用于明确颅内大动脉阻塞情况，但颅外动脉消失则应仔细评估，此时超声能帮助明确是否存在严重血流动力学相关的颈动脉阻塞，因为这种情况造成小的栓塞或腔隙性梗塞也能在MRI上显示明显的灌注缺损，非常类似于灌注弥散不匹配的情况。MRA也可用于评估静脉系统和直径3毫米以下的动脉瘤。卒中中心常规应用超声检查，主要目的是发现颅外和颅内大动脉阻塞。另外，经颅多普勒可监测大多数自发或药物引起的血栓溶解。

21、大约14的患者，如果不用对比增强药物则很难或不可能通过颞窗探测到足够信号。系统应用超声能帮助发现缺血性卒中的少见原因如动脉夹层、内膜过度增生或其他少见原因。怀疑心源性栓塞卒中时常需要经食道或经胸壁超声心动图（ECG），但通常急诊情况下很少做。似乎卒中24小时内完成该检查对于选择最好的二级预防方法有用，尤其是有心源性栓子的情况。有时候监测大脑中动脉可以发现一过性高回声信号的栓子征象。1 对于怀疑卒中的患者，头CT是最重要的诊断工具，并能鉴别缺血和出血。2 急性期应用血管成像（超声、CTA、MRA）能得到脑内和颈部血管的开放情况，应该作为急性期所有影像方法的补充。3 如果选择合适的适应症则MRI/

22、MRA能代替CT，尤其是T2加权像对于发现小灶出血十分必要。4 弥散和灌注MR能帮助判断早期血管再通治疗的风险获益比。5 推荐急性卒中患者早期检查生理参数、血生化、血常规和心功能（超声心动图、脉搏血氧测定、胸片）（IV级证据）。治疗质量和质量过程控制必须在卒中单元建立所有接受治疗的患者的记录系统，用于评估患者的主要特点。记录项目也须允许不同病区、地区甚至不同国家间病例分析时可相互交流。主要预测指标包括年龄、入院时NIH评分和糖尿病等。目前有数个记录系统推荐应用。要使年轻工作人员认识到这些记录应该由主管治疗的医生或卒中护士亲自准确地记录，而不应该由卒中单元以外的其他人员完成。须记录至少三个月的随

23、访资料，指标包括死亡率、Rankin指数。过程质量须定期监测和评估。表4是一些建议。康复40卒中患者需要积极康复服务。一旦患者临床状况稳定后即可开始康复。具体康复计划的强度取决于患者状态和残障的程度。不能主动锻炼的患者可采用被动锻炼来预防挛缩和关节痛，当能主动运动时又能预防情绪低落。被动康复方法也能减少褥疮和肺炎的危险。所有偏瘫侧关节一天数次全范围被动运动（至少34次）。鼓励合作的患者积极参与康复计划。运动不能和偏瘫时间越长，深静脉血栓形成和肺栓塞的危险越大。专门康复病房的治疗也是基于多学科小组的工作，包括医生、物理治疗师、语言治疗师、职业治疗师、神经心理医师、社会工作者和护士。Stroke

24、Unit Trialists Collaboration, 2002。在康复单元中，患者要有主动的、积极向上的态度及不断进步的愿望。周围“丰富环境”是非常重要的，这样患者才能感到舒适，才能支持患者不断努力，鼓励他们锻炼，甚至加班训练Johansson, 2000。老年卒中患者同样得益于组织化的卒中治疗Kaste等, 1995; Jr gensen等, 2000.一旦患者病情稳定，就应仔细评估残障程度。力弱的范围和程度及伴随的感觉、本体感觉缺损也应详细记录。评估应包括智能损害、尤其是特殊认知功能损害如失语、失用、失认、记忆和注意力障碍、情感抑郁和主动性减少。当患者转往康复医院时，非常重要的是所有

25、卒中小组成员应将患者进步的记录资料也转给康复医院的卒中小组 Kaste等, 1995。院内康复结束后应由出院康复门诊继续完成康复计划，保证患者平稳过渡到下一个阶段的康复并逐渐恢复正常。急性期康复治疗的长短依赖于卒中严重性和地方卒中康复服务的提供情况。通常情况下，缺血卒中急性阶段的康复不应超过612周，很少超过24周。表4. 急性卒中治疗时间安排的质量控制建议时间延误从卒中发生到电话通知急救站提高公众的相关知识，支持卒中学习运动从卒中发生到进入医院训练急救医士从进入医院到作CT筛查和修订院内的组织管理最近报道的康复方法多通过反复重复运动和增加运动阻力来提高肌力和运动度，称为“强制性使用”。针对上

26、肢远端功能提高Duncan,1997; Taub等, 1993; Miltner等, 1999或步态恢复Hesse等, 2001; Werner等, 2002的新型康复计划能为留有功能障碍的卒中患者提供有希望治疗工具。虽然卒中后前3个月是神经功能缺损恢复最快的阶段，但只要客观检查能看到神经功能恢复，就应进行主动康复，不能仅仅局限于3个月。除了国家组织负责应给卒中患者提供相关信息之外，当地自助组织给予患者及其看护人的支持也十分重要。组织良好的社会支持和医疗保险以及个体治疗计划也可能是减少专业护理机构人数和老年人Bernabei等, 1998功能活动水平下降的方法之一。给予患者社会支持很重要，保持

27、社会接触也许可提供最好的机会来改善患者生活质量。每位功能缺损明显的卒中慢性期患者应定期看家庭医生，后者可给予鼓励，观察病情变化，提供二级预防。针对性的康复计划可使患者活动范围增加，基本上不需要依赖他人。重要的是大部分患者能住在家中而不需要在护理之家中得到照顾 Kramer等, 1997。系统的卒中治疗而不是偶尔治疗才能达到上述目标，这已经被瑞典、丹麦、芬兰和挪威等数所大学医院的研究证实Strand等, 1985, Sivenius等, 1985 ，Indredavik等, 1991。1 每位患者均需要进行康复评估。2 有明确康复指征的患者应早期开始康复治疗（I级证据）。功能障碍患者须接受专业机

28、构包括护理机构的治疗。3 应由卒中单元中的多学科小组提供康复（I级证据）。4 康复强度和间期个体化，应用新方法作为已确立方法的补充，如重复训练和强制性应用（II级证据）。5 有慢性症状的卒中患者应得到社会环境支持，包括定期看家庭医生、出院患者康复服务评估、二级预防和心理社会功能支持。（II级证据）。预防一级预防一级预防的目的是减少无症状人们的卒中危险。指南把TIA患者的预防仍列为二级预防。能避免表5、6、7标明每种治疗方法每年减少一个大血管事件的相对危险度减少（RRR）、绝对危险度减少（ARR）和需治疗人数（NNT）。动脉高血压（高血压）血压升高与血管病变和整体死亡率紧密、直接相关，没有证据表

29、明有某个阈值存在。Lewington等, 2002。降低高血压能相应减少这些危险，降低幅度越大危险性越低。Neal等,2000; Staessen等, 2001。 许多药物对比试验显示除了洛沙坦（50100 mg）比阿替洛尔Dahlof等, 2002，氯噻酮比氨氯地平和赖诺普利ALLHAT Investigators,2002好之外，没有任何药物效果是最好的。糖尿病有许多这样或那样的原因要求适当治疗糖尿病，所以似乎有卒中危险的人群接受糖尿病治疗变的不十分重要。糖尿病患者的血压应降得更低一些，最好在135/80 mm HgTurner等, 1999。表5. 颈内动脉狭窄手术避免每年一次卒中的RRR, ARR and NNT （修订Hankey and Warlow 1999的结果）