1、 电 话：联 系 人：填报日期： 山西省公安厅安全技术防范管理办公室制填 写 说 明一、此表一式两份，要求打印，内容要真实完整，表内各项如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。二、部分栏目填写说明：1、“证书编号”由省公安厅安全技术防范管理办公室填写。2、“申请单位”指申请备案的单位在工商管理部门注册的合法名称。3、“经济性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。4、“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等。5、“已获资质情况”指企业已获相关资质情况，比如“工程监理资质”等。6、“申请项目”指申请技防系统设计、安装、监理、运营资质范围。7、“申请等级”指所申请的资质等级。8、“机构
2、设置情况”应以框图形式表示企业的部门设置及人员编制情况。9、“培训证号”指经省厅技防办授权机构培训的专业培训证书编号。10、“从业时间” 指从事安全技术防范行业从业年限。单位名称单位地址办公电话电子邮箱注册资金经济性质法人代表移动电话负 责 人营业执照注册号组织机构代码已获资质情况申请项目申请等级企业人数管理人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他合 计机 构 设 置 情 况管理及技术人员名录序号姓 名身 份 证 号文化程度专 业职称工作岗位培训证号 法 定 代 表 人 简 介年龄性别民族一寸免冠照 片身份证号学历职 务 从业时间职称及证号工作简历本人签章： 年 月 日企 业 经 理 简 介职务/职称 培训情况技 术 负 责 人 简 介主要仪器设备明细表名称和型号规格数量生产地及出厂日期机身号码使用现况最近二年内竣工验收通过的主要技防系统 项目名 称工程等级工程总额完成时间12345678910 质量保证体系目录企业法定代表人声明本人 郑重声明：本企业此次填报的山西省安全技术防范从业单位资质证申请表及附件材料的全部内容、材料是真实有效的。本企业无违法、违规经营行为，主要管理人员及技术人员无故意犯罪被刑事处罚记录。 企业法定代表人：（签名） （公章）市公安局技防管理部门初审意见经办人意见：审核意见： （公章）年 月 日省公安厅审核意见（公章）资 质 范 围资质证书编号资质等级备 注
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