临床技术操作规范Word格式.docx

1、11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J）。12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏

2、成功。16.判断心肺复苏的有效指征：（1）可扪及大动脉搏动（2）患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红（3）扩大的瞳孔再度缩小（4）出现自主呼吸胸腔穿刺术1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。2.胸腔内给药物治疗。【禁忌证】1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暂不宜进行。【准备】1.术前准备 术前体检，胸透或摄X 线片或B 超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。2.器械准备 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。1.定位（1）常规排气者，在锁骨中线第2肋间。（2）常规排液、排血、排脓者，在腋

3、中线与腋后线之间第6-8肋间。（3）包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。2.穿刺方法（1）检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。（2）戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5-3cm，进胸腔后抽液。（3）穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。3.穿刺时应防止空气进入胸腔。4.穿刺过程中，患者

4、不可变动体位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。腹腔穿刺术【适应证】。1.诊断性穿刺（1）腹腔感染（如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等）。（2）腹部创伤时进行抽液协助诊断（如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等）。（3）晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断（如穿刺抽腹水行脱落细胞学检查等）。2.治疗性穿刺（1）腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。（2）腹腔内注射药物（如化疗药

5、物）。（3）大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。1.严重腹内胀气。2.大月份妊娠。3.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）引起腹腔内广乏粘连者。4.躁动不能合作者。5.有出血倾向者。1.穿刺前准备（1）穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚。（2）体位 一般采用平卧位或半卧位。2.穿刺点选择 一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3 交界处或脐与耻骨联合之间。3. 穿刺用品准备（1）皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。 （2）10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包。（3）无菌试管或小瓶。（4）局麻药物。4.术者戴口罩、帽子

6、，无菌手套等。5.腹腔穿刺术（1）常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉。（2）术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。（3）诊断性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）进行。（4）大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋。（5）将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检。（6）术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。（7）大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹

7、压骤减、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。【注意事项】 1.诊断性穿刺，针头不可过细，否则易得假阴性结果。2.放腹水时速度不宜过快，初次放液量以15002000ml 为宜。如在放腹水过程中病人出现脉搏快、血压下降等症状时应立即终止操作。3.穿刺得到全血样液体时，应将血性液置于玻片上观察能否凝固，以鉴别是腹腔内出血抑或穿刺本身所造成的出血。4.穿刺得到阴性结果或与临床诊断不符合，有必要时可重复穿刺。5.肿瘤病人灌注化疗药物后仍应注意药物的毒性反应。6.在穿刺时勿使皮肤至壁层腹膜针眼位于同一条直线上。表浅淋巴结穿刺术1.用于浅淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断。2.肿大淋巴结抽脓及治疗。1.高度怀疑

8、或已确诊的原发性恶性肿瘤。2.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结。清洁盘，20ml 注射器、7 号或8 号针头及无菌包1 件，无菌生理盐水一小瓶，1%2%利多卡因25ml，清洁玻片数张。【方法】1.选择肿大明显可疑性较大的淋巴结作为穿刺目标。2.患者常规局部皮肤消毒，操作者左手示指和拇指消毒。3.左手示指和拇指固定肿大淋巴结，右手持一次性注射器（10ml 或20ml），自淋巴结顶部将针垂直刺入淋巴结中心，用左手固定注射器，右手将针栓抽成负压，如无内容物吸出，可改变针头在淋巴结内的方向，抽出内容物即可。此时左手用纱布按压针眼，在保持针管负压状态下将注射器连同针头迅速拔出，局部覆盖无菌纱布，胶布固

9、定。4.将注射器内的抽吸物推于玻片上，均匀涂片、染色，进行细菌和细胞学检查，如吸出液量少，则可将针头内液体推出，制成涂片。5.如系淋巴结抽脓给药，要在淋巴结上方高位进针，如系淋巴结结核液化抽脓，则从上方高位的健康皮肤处进针。1.选择可疑性较大的淋巴结进行穿刺。治疗性穿刺应选择波动明显的淋巴结。2.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺。3.穿刺针不可刺入太深，以免伤及深部组织，锁骨上淋巴结穿刺时，注意勿伤及肺尖。4.淋巴结穿刺结果阳性有诊断价值；阴性不能排除疾病诊断。5.如系淋巴结抽脓给药，注药量不要太大，要少于吸出的脓液量。骨髓穿刺术1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。2.多种血液

10、病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。1.血友病。2.有出血倾向者慎用。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3.器械准备 骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1.选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l2cm的髂嵴上;髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2.体位 胸

11、骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm）。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成3040角）。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检（首先应抽吸0.10.

12、2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送检）。6.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7.若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】1.术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。2.抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片

13、，以作对照。1.术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。病者禁止做本项检查。2.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4.若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。腰椎穿刺术1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经 系统疾病有重要意义。2.用于鞘内注射药物。3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。1.可疑颅高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。l.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2

14、.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3.器械准备 腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。【操作步骤】1.体位 病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2.确定穿刺点 双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约46

15、cm，儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5.测量脑脊液压力 放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70 180mmH2O，或4050滴/分钟。 Queckenstedt试验：是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6.撤去测压管，根据检测要求收集脑

16、脊液送检。7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。1.术后病人去枕平卧6h，测血压并观察病情有无变化。2.根据临床需要填写检验单，分送标本。3.清洁器械及操作场所。4.做好穿刺记录。1.严格掌握禁忌证 疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者;病人处于休克、衰竭或濒危状态;局部皮肤有炎症;颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。3.鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。经口气管插管术1.上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损。3.气道分泌物潴留。4.实施机械通气。经口插管无绝对禁忌证，

17、插管可损伤呼吸道粘膜损伤或脊髓严重损伤，应谨慎。【操作方法与程序】1.摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 2.加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸100%纯氧23分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。3.准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。4.准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。5.准备牙垫、固定胶布和听诊器。6.暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人

18、上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。7.插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离常在2123cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。8.确认导管位置：给导管

19、气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊胃区、双肺底、双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。9.固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固定于面颊。、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48

20、-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸泡于消毒溶液内，经消毒处理后取出擦于备用。外周穿刺中心静脉置管术（PICC）护理技术【适应征】1.缺乏外周静脉通道或条件不好。2.需要反复输入刺激性药物（如化疗）。3.需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN）。4.需要反复输入血液制品。5.需要每日多次采血。6.需要长期输液治疗。1.已知或怀疑有与插管相关的感染，菌血症或败血症的迹象。2.病人身体条件不能承受插管操作。3.已知或怀疑病人对导管所含成份过敏者。4.既往在预定插管部位有放射治疗、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术

21、史。5.凝血功能障碍和正在使用免疫抑制者慎用。1.评估患者（1）询问、了解患者的身体状况、出凝血情况。（2）评估患者局部皮肤组织及血管情况。（3）由医生负责与患者签署知情同意书。2.术前准备（1）术前准备：无菌物品准备：PICC管1套、0.9%生理盐水250ml、20ml注射器3支、无菌手套2对、无菌剪刀1把、无菌治疗巾5条、消毒纱布、（可来福接头）外用生理盐水1瓶。（2）其他物品准备：软尺、止血带、治疗盘、胶布、透明敷料贴膜、弹力绷带。（3）消毒物品和环境准备：安尔碘、棉枝。保证严格的无菌操作环境。1、选择合适的静脉： 在预期穿刺部位以上10cm扎止血带。 评估病人的血管状况,选择贵要静脉为

22、最佳穿刺血管（贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，次选肘正中静脉、末选头静脉）。 松开止血带。2、测量定位 测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90。 上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间。上腔静脉测量法2：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再加2cm。 锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2厘米。 测量上臂（肘横纹上10cm）中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。3、消毒穿刺点：（贵要静脉穿刺点在肘窝下2横指，处进针）。 将第一块治疗巾垫在患者手臂下 按照无菌原则消毒穿刺点，范围在穿刺点上下10cm（直径为2

23、0cm）两侧至臂缘。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。等待两种消毒剂自然干燥。4、建立无菌区穿无菌手术衣，戴无菌手套。加垫无菌巾在臂下，铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区打开PICC无菌包。应用无菌技术，抽吸生理盐水，放无菌纱块。5、预冲：冲手套滑石粉，用无均纱布檫干。预冲导管、连接器、肝素帽（可来福接头）。6、扎止血带，实施静脉穿刺：穿刺进针角度约为15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。7、从导引套管内取出穿刺针： 松开止血带。 左手食指固定导入鞘避免移位。 中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。 从导入鞘管中抽出穿刺针。8、

24、置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢，送至15厘米时（腋静脉位置）嘱患者头部转向静脉穿刺侧，以防止导管误入颈静脉。9、退出导引套管： 当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。 指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。10、撤出导引钢丝：一手固定导管，一手移去导丝，移去导丝时，动作要轻柔。修剪导管长度，保留体外57cm长导管，以便安装连接器，其余导管使用无菌剪刀剪断。注意剪管时应保持剪刀与管成90（目的是将导管口剪平）。11、确定回血和封管： 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。 连接肝素帽或者正压接头。 用肝素盐水正压封管（巴德PICC管不

25、需肝素用盐水正压封管）。12、清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料： 将体外导管放置呈“s”状弯曲。 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。 覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。 在衬纸上标明穿刺的日期、长度/臂围。 登记患者长期护理手册。13、通过X线拍片确定导管尖端位置。1.穿刺时注意事项（1）穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。（2）注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。（3）对有出血倾向的患者要进行加压止血。2.穿刺后护理注意事项（1）输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体或20%甘露醇、脂肪乳后，应当以0.9%NS

26、冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。（2）可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。（3）严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。（4）护士为PICC置管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作技术。（5）尽量避免在置管侧肢体测量血压。3、护理观察及记录（1）在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、部位、插入导管深度。（2）记录每天导管留置情况、有无红肿热痛现象及病人主诉。（3）记录药物的名称。4、PICC长期使用维护（1）更换敷贴：目的：预防感染。（a）敷贴更换频率： 导管置入24小时后需要做一次敷贴更

27、换；此后每周1次定期更换敷贴，同时更换肝素帽或可来福接头；若发现伤口有渗血、敷贴潮湿或松动也应立即更换敷贴，此时的肝素帽或可来福接头就视情况而定。（b）物品准备：透明敷贴、无菌肝素帽或可来福接头、无菌手套、安尔碘、消毒棉枝、20ml注射器、无菌生理盐水、无菌治疗盘、无菌治疗巾。（c）操作步骤： 清洁双手，戴口罩，严格遵循无菌操作原则； 在帖外层用手加压穿刺点，自下而上仔细地拆除旧的敷贴，（若在操作过程中不小心把导管带出体外一部分，严禁将导管送回血管内，避免感染）要注意核对膜外标注刻度与PICC管体内长度是否相符。 消毒液消毒双手。 仔细观察导管的出口部位和周围的皮肤，观察穿刺点有无红、肿胀、渗血及渗液等现象，导管有无移位，外露部分的长度等。 戴无菌手套，用安尔碘棉枝消毒穿刺点及周围皮肤，范围是：以穿刺点为中心直径20厘米，左右到臂缘，然后等待自然干。 用安尔碘棉枝消毒导管、连接器、肝素帽或可来福接头各3次。 将体外导管摆放成“S”，贴好敷贴。并将固定翼用无菌胶布固定好。 用无菌胶布固定好连接器 若穿刺点仍有渗血，可在穿刺点覆盖小块纱布，然后直接用透明敷贴加压覆盖2.冲洗导管 保持导管的通畅。（1）冲洗频率： 在每次静脉输液、给药前、后冲洗导管。 每次输血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滞性药物或抽血后，必须立即用20ml生