产科顺产表格化病历实用模板文档格式.docx

1、 淋巴结： 入院主诉： 头部： 巩膜： 颈部： 气管 甲状腺 颈静脉怒张 胸： 乳房 乳头 此次妊娠经过 心 肺： 腹 肝 脾 肾： 脊柱： 肛门： 会阴： 四肢： 腱反射 浮肿： 无 产科检查 宫高： cm 腹围： cm 胎心： 次/分 胎位： 胎儿估重： g 接收产前宣传教育： 有 无 先露： 固定 半定 浮 既往孕产史：人流（药流） 次 引产 次 骨盆形态： 正常 不正常 早产 次 足月产 次 骨盆外测量： IS IC EC TO 现有子女; 男 人， 女 人 肛查： 末次生产日期： 年 月 日 宫缩： 特殊妊娠分娩史：见下 胎膜： 破裂 未破 羊水： 清亮 未见 入院诊断： 既往史：

2、诊疗计划： 签名：二、住院待产检查记录 住院号： 床号：日期时间血压（mmHg）水肿尿蛋白宫底（cm）胎位胎心（ 次/分）先露高低 备 注 签 名三、缩宫素引产记录 诊断： 年 月 日 缩宫素单位+/毫升脉搏（次/分）胎心（次/分）宫缩肛查阴查宫口（cm）先露高低附注处理签名浓度剂 量（滴度/分或ml/h）强度持续时间间歇时间缩宫素引产记录 （续页）四、待 产 记 录 住院号： 床号：年龄： 岁 妊娠次数： 经产次数: 血型:ABO: RH:感染性标志物：HBV:HIV: TP:HEV: HCV:核实孕周：并发症：临产后评估记录 血压 mmHg体温 C 脉 搏 （次/分）胎 心 （次/分）胎儿

3、大小（g）胎膜宫颈容受度（%）宫口cm检查者已破未破临产时间 ： 胎膜破裂时间： 入院处理：产 程 经 过羊水颜色小便自解未解处理待产记录（续页） 姓名： 床 五、分 娩 记 录 年龄： 岁 床号：产程开始： 年 月 日 时 分胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分羊水：色清 黄染 量： ml宫口开全：胎儿娩出自然 胎吸 产钳臀助产 臀牵引 胎儿娩出：胎盘娩出：胎盘胎膜胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 产 程一二三总程胎膜：完整 不完整胎盘重量 g 体积 cm脐带附着: （中央 侧方 边缘 羊膜） 长度 cm缠绕：无 有（颈 体 肢） 周真结：无 有 假结：无 有 脱垂：无 有会阴

4、裂伤：无 切开：侧切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断 针产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml血压：胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg 新生儿 性别： 男 女 体重： g 身长： cm 畸形：死胎 死产 新生儿死亡阿氏评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总分评分者一分钟0 1 2五分钟十分钟早吸吮： 是 否 皮肤接触：是 否头部塑形：无 有 产瘤：大小 cm 部位 新生儿复苏措施：擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气 气管插管 胸外按压 药物

5、：产时用药：产后用药：特殊情况记录：医生审核： 接生者： 缝合者： 巡回者:六、产 后 记 录 岁 床号： 床产后日数乳腺宫底高度子宫压痛恶露会阴乳量泌乳乳头颜色量味正常红肿畅不畅凸凹备注：乳量：+ 充足 +足 不足七、阴道分娩出院记录 住院号 姓名年龄岁入院日期住院天数 天出院日期入院情况孕周血压（mmHg）宫高胎心 次/分骨盆Hb（g/L）WBC入院诊断住院经过引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引麻醉：出血量ml胎方位新生儿情况体重（Kg）Apgar评分性别男 女清宫：撕裂 无 有 侧切 正中 缝合否 针住院特殊情况产妇情况：婴儿情况：出院情况产后天数体温（C）宫底伤口愈合乳房新生儿结局出院诊断出院医嘱产后随诊日期： 母乳喂养宣教：计划生育宣教：处方：特殊告知:病历审核者： 病历记录者：